高尿酸血癥腎病

(一)發(fā)病原因
引起尿酸腎病與痛風腎病的病因是血和(或)尿中尿酸濃度增高，而使持續(xù)性尿酸濃度增高的許多因素有：
1.尿酸生成增加
(1)遺傳因素：酶基因突變，如次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏。
(2)獲得性因素：骨髓增生異常、高嘌呤攝取、過度肥胖和高三酰甘油血癥、飲食果糖含量過高、飲料酒精含量過高、運動。
2.尿酸排泄減少
(1)遺傳因素：尿酸排泄或排泄分數(shù)減少。
(2)獲得性因素：藥物，如噻嗪類利尿藥、水楊酸鹽、代謝產(chǎn)物如乳酸、酮體、血管緊張素和加壓素、血漿容量減少、高血壓和過度肥胖。
3.內源性尿酸生成過多 尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。尿酸是三氧化嘌呤，主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物，食物中嘌呤經(jīng)酶的分解產(chǎn)生尿酸。內源性尿酸生成過多的原因中以次黃嘌呤、鳥嘌呤核糖轉換酶(HGPRT)活性下降，磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶(PRPP)和次黃嘌呤、黃嘌呤酶(XO)活性升高最重要。HGPRT缺乏時次黃嘌呤、鳥嘌呤不能生成相應的核苷酸，體內次黃嘌呤大量轉變?yōu)槟蛩帷RPP合成酶活性升高可提高細胞內PRPP，它是嘌呤轉化為尿酸一個關鍵酶，最終使尿酸生成增加。XO使次黃嘌呤轉化為黃嘌呤和黃嘌呤生成尿酸。
4.尿酸排泄障礙 尿酸在體內沒有生理功能，在生理狀態(tài)下尿酸2/3～3/4由腎臟排出，其余由腸道排出，由腸黏膜細胞泌入腸腔。腸道細菌含有尿酸酶，將其分解為水和氨，所以在糞便中排出的不是尿酸。當腎功能不全時從腸道排出的略有增多。從腎小球濾過的尿酸幾乎全部由近端腎小管重吸收，尿液中尿酸由腎小管曲部分泌，近已證實腎小管分泌尿酸，而腎小管可再次重吸收。腎臟排泄是調節(jié)血尿酸濃度的重要部分。影響腎臟排泄尿酸的因素有以下幾點：
(1)慢性腎功能不全早期有健全的腎單位的代償，尿酸濃度上升不顯著，與腎小球濾過率降低不一致，當GFR<10ml/min方產(chǎn)生顯著的高尿酸血癥。原發(fā)性高血壓病人，由于近曲小管對鈉的處理功能受損或早期腎血管病變致腎小管尿酸排泄障礙引起高尿酸血癥。
(2)血容量減少時，如限制鈉鹽攝入，利尿藥使用和多尿則尿酸清除率降低。當血容量減少，尿流速低于1ml/min使尿酸在近端腎小管S3段內蓄積超過腎小管周圍毛細血管中的濃度，可出現(xiàn)返回彌散(back-diffusion)現(xiàn)象。相反，鈉鹽負荷、抗利尿激素分泌使血容量增加，尿酸清除率上升。
(3)有機酸影響腎小管對尿酸的排泄：有機酸從體內排出需借助于腎小管陰離子泵，此時和尿酸進行競爭;或由于有機酸積聚于近端腎小管使其代謝障礙限制了尿酸的分泌。有機酸增多見于酒精中毒、劇烈運動乳酸堆積和糖尿病酮癥酸中毒等嚴重代謝失調。
(4)利尿藥、抗結核藥、阿司匹林、兒茶酚胺等均能影響對尿酸的排泄：利尿藥物減少腎小管對尿酸分泌還是增加其重吸收，目前還不清楚。抗結核藥物如乙胺丁醇和吡嗪酰胺均能抑制腎小管分泌尿酸。阿司匹林小劑量抑制腎小管分泌尿酸，當劑量增加到2～3g時可以抑制腎小管對尿酸的重吸收，起清除尿酸的作用。兒茶酚胺影響腎血流量，減少了尿酸的作用。
(5)鉛可抑制腎小管對尿酸的分泌：慢性鉛中毒，尿酸清除率減退較肌酐清除率減退為明顯。
體內尿酸維持著一個動態(tài)平衡，總的尿酸池貯存尿酸1200mg，每天有600～900mg進行交換，每天產(chǎn)生750mg，由腸道分解100～365mg，尿液排出500～1000mg。每天攝入含嘌呤或核苷酸食物，通過尿酸的排泄使血尿酸維持在正常水平。如將正常飲食變?yōu)闊o嘌呤飲食，血尿酸僅下降59.5μmol/L(1mg/dl)，因而飲食不是產(chǎn)生高尿酸血癥的主要原因。目前采用的尿酸酶方法檢查正常值男性150～380/μmol/L(2.4～6.4mg/dl)，女性100～300/μmol/L(1.6～4.8mg/dl)。女性血尿酸水平較男性低的原因可能和婦女雌激素水平或口服避孕藥有關。絕經(jīng)期后女性血尿酸水平和男性相似。體液中98%的尿酸以鈉鹽形式存在，在37℃、pH為7.4生理條件下尿酸最大溶解度為380μmol/L(6.4mg/dl)。因此不論男性或女性，當血清尿酸值>416/μmol/L(7mg/dl)稱為高尿酸血癥。
(二)發(fā)病機制
由于尿酸在pH為7.4的環(huán)境中，95%的尿酸分子以離解形式即尿酸鹽離子存在，因此血漿、腎小球濾過液或腎間質中的尿酸是尿酸鹽離子。在遠端小管的低pH環(huán)境中，絕大部分尿酸以非離解形式出現(xiàn)。當尿液濃縮和pH降低達到一定程度時，無定形的尿酸晶體沉積出現(xiàn)于遠端小管或集合管管腔。由于逆流倍增機制，腎皮質和髓質間存在尿酸鹽梯度，在有足夠尿酸鹽濃縮的髓質，尿酸形成單鹽-水化合物或尿酸鹽結晶，形態(tài)是針形的，即引起以痛風石為特征的巨細胞反應。X線研究已證實腎臟內存在兩種結晶：
1.針形的尿酸單鹽-水化合物結晶，出現(xiàn)在腎髓質，能引起顯微痛風石反應。
2.尿酸結晶，顯微鏡下為無定形物質，出現(xiàn)在小管管腔，能引起小管阻塞和急性腎功能減退。
已觀察到小管細胞與尿酸鹽或尿酸晶體發(fā)生作用，其部分作用是吸收小管腔內晶體。有些實驗研究結果顯示這些晶體實際上能通過上皮細胞進入腎間質。按照這些研究結果，尿酸鹽或尿酸晶體能形成病灶核，導致顯微痛風石形成。
同時使用尿酸酶抑制劑、草酸和尿酸負荷所做的動物實驗，肯定了臨床所觀察到的腎臟尿酸過量排泄能導致腎內晶體沉積而引起腎損害。