遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒

(一)發(fā)病原因
遠(yuǎn)端型RTA的病因可分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類(表1)。
原發(fā)性者與遺傳有關(guān)，為常染色體顯性遺傳，有家族史，但多呈散發(fā)性。繼發(fā)性可由多種疾病引起，其最常見的根底疾病是慢性腎小管、間質(zhì)性腎炎。其中以慢性腎盂腎炎多見。此外，其他先天性遺傳性腎臟疾病如海綿腎、Fabry病、特發(fā)性高鈣尿癥等均可引起。在我國，繼發(fā)于舍格倫綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的遠(yuǎn)端型RTA有較高發(fā)生率。在棉產(chǎn)區(qū)因食用生棉籽油引起棉酚中毒所致DRTA也有報(bào)道。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.遠(yuǎn)端腎小管酸化尿液作用 遠(yuǎn)端腎小管與近端腎小管不同，對(duì)HCO3-再吸收作用不同，在酸化過程中僅再吸收剩下的HCO3-形成1/3的可滴酸。其主要形式是泌H ，使NH4 形成增多，最終將體內(nèi)產(chǎn)生的酸排出體外。
遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞的功能和形態(tài)可分2類：
(1)主細(xì)胞：與泌K 和再吸收Na 有關(guān)，對(duì)酸化過程不起直接作用。
(2)α細(xì)胞(間界細(xì)胞，intercalated cell)：與泌H 有關(guān)，直接參與酸化過程。該細(xì)胞泌H 依賴于H -ATP酶(即氫泵)與Na 無直接關(guān)系。細(xì)胞內(nèi)有大量Ⅱ型CA，將泌H 后產(chǎn)生的OH-與CO2結(jié)合生成HCO3-，通過管周C1-、HCO3-交換系統(tǒng)使HCO3-再吸收。
遠(yuǎn)端腎小管泌氫大部分通過與氨形成NH4 主要在近端腎小管內(nèi)由谷氨酸脫氨后生成。再與H 結(jié)合形成NH4 而泌入小管腔。在髓襻升支粗段可主動(dòng)再吸收NH4 。遠(yuǎn)端腎小管主要通過H 泵進(jìn)主動(dòng)泌H 及管腔中NH3的跨膜濃度差被動(dòng)彌散而使NH3濃度升高。NH3與H 結(jié)合形成NH4 ，再與管腔中的強(qiáng)酸鹽(如NaCl、Na2SO4等)所解離的Na 交換，并結(jié)合為NH4Cl、(NH4)2SO4等從尿中排出;Na 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，回收至血。從而達(dá)到泌H 、酸化尿及生成碳酸氫鈉，使尿pH下降到4.5～5.5，比血pH低2～3個(gè)pH單位。
皮質(zhì)集合管是Na 與H 、K 交換的部位，其H 泵分泌速率受管腔中電位的影響。在醛固酮的作用下，小管液中Na 被再吸收，腔內(nèi)形成負(fù)電位促使H 、K 沿電位差向管腔中分泌。髓質(zhì)集合管無Na 再吸收，H 分泌是對(duì)抗電梯度進(jìn)行的腔內(nèi)呈正電位，其凈HCO3-再吸收速率比皮質(zhì)集合管大10倍。正常時(shí)，遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞間緊密連接，分泌至管腔中的H 不易反漏。因而能維持腎小管腔與血液間陡峭的H 濃度梯度，使該部尿液pH降至6.0以下。
2.遠(yuǎn)端腎小管泌H 功能障礙 由于各種內(nèi)因、能量、代謝等因素使遠(yuǎn)端腎單位髓質(zhì)部集合管的間介細(xì)胞和少數(shù)皮質(zhì)部分集合管的主細(xì)胞的功能障礙，從而導(dǎo)致腎小管泌H 功能障礙。Joo等通過對(duì)1例舍格倫綜合征及1例特發(fā)性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，2例的遠(yuǎn)端腎小管的間介細(xì)胞上抗-H ATP酶免疫組化染色較正常對(duì)照呈明顯淡染。證明是H ATP酶泵的缺陷而不是間介細(xì)胞的選擇性喪失。目前認(rèn)為，遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的發(fā)病機(jī)制如下：
(1)H ATP酶泵衰竭：當(dāng)某些疾病破壞了遠(yuǎn)端腎單位的H 泵(如腎間質(zhì)疾病)或某些毒素抑制了H 泵的功能，以及H 泵的遺傳性缺陷(遺傳性d-RTA)均可導(dǎo)致集合管H 泵功能衰竭而使H 分泌障礙，，小管上皮不能分泌H 。尿pH不能適當(dāng)降低，這是d-RTA最常見的原因。此型為分泌型(secretory defect)。
(2)梯度缺陷：某些因素(如兩性霉素B)可使遠(yuǎn)端腎單位上皮細(xì)胞“緊密連接部”的通透性異常，H 反漏增多(細(xì)胞膜缺陷使H 通透性增高，H 反流入小管，)管腔中不能維持陡峭的H 濃度梯度而致凈酸排泄減少。此型也稱反漏型(gradient defect)。
(3)H 泵分泌速率降低：質(zhì)子泵泌H 速率下降，多見于鋰治療的患者H 分泌速率降低?？赡苁荄RTA的早期表現(xiàn)。此型是速率低賴型(rate-dependent defect)。