自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

(一)發(fā)病原因
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因很多，最常見為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形破裂，占57%，其次是高血壓腦出血。但有些患者尸解時(shí)仍不能找到原因，可能為動(dòng)脈瘤或很小的動(dòng)靜脈畸形(AVM)破裂后，血塊形成而不留痕跡。此外，大多數(shù)尸解未檢查靜脈系統(tǒng)或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，這兩者均有可能成為出血原因。
動(dòng)脈瘤為最常見的出血原因，大宗文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明動(dòng)脈瘤出血占蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的52%。此外，尚有一部分查不清死因者，其所占的比例受診斷條件影響，過(guò)去曾高達(dá)46.3%。隨著檢查手段的進(jìn)步，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因檢出率增加，不明原因的比例下降為9%～20%。血液病、顱內(nèi)感染、藥物中毒等造成蛛網(wǎng)膜下腔出血者也偶見。
危險(xiǎn)因素：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因子如表1所示。其中吸煙是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要相關(guān)因素，約半數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血病例與吸煙有關(guān)，并呈量效依賴關(guān)系。經(jīng)常吸煙者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)系數(shù)是不吸煙者的11.1倍，男性吸煙者發(fā)病可能性更大。吸煙后的3h內(nèi)是最易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的時(shí)段。酗酒也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的好發(fā)因素，也呈量效依賴關(guān)系，再出血和血管痙攣的發(fā)生率明顯增高，并影響蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后。擬交感類物使用者易患蛛網(wǎng)膜下腔出血。如毒品可卡因可使蛛網(wǎng)膜下腔出血的罹患高峰年齡提前至30歲左右。高血壓病是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，并與蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病具有相關(guān)性。高血壓與吸煙對(duì)誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血具有協(xié)同性。文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓患者同時(shí)吸煙，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)性比不吸煙且無(wú)高血壓的正常人高15倍。但其他可引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高脂血癥也可使蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率增高?？诜茉兴幨欠裨黾又刖W(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率，目前尚有爭(zhēng)議。最新研究認(rèn)為，35歲以下服用避孕藥并不增加蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率，但可增加35歲后服用避孕藥者發(fā)病的危險(xiǎn)性，特別是同時(shí)患有高血壓病的吸煙女性。激素水平可能影響蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率。尚未絕經(jīng)且不服用避孕藥的女性罹患蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)性比相仿年齡已閉經(jīng)的女性低。未絕經(jīng)女性如發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，月經(jīng)期是高危時(shí)期。絕經(jīng)期使用激素替代療法能降低發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)性。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理
(1)腦膜和腦反應(yīng)：血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液紅染，腦表面呈紫紅色。血液在腦池、腦溝內(nèi)淤積，距出血灶愈近者積血愈多。例如側(cè)裂池、視交叉池、縱裂池、橋小腦池和枕大池等。血液可流入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，甚至逆流入腦室系統(tǒng)。頭部的位置也可影響血液的積聚，仰臥位由于重力影響，血液易積聚在后顱窩。血塊如在腦實(shí)質(zhì)、側(cè)裂和大腦縱裂內(nèi)，可壓迫腦組織。少數(shù)情況，血液破出蛛網(wǎng)膜下腔，形成硬膜下血腫。隨時(shí)間推移，紅細(xì)胞溶解，釋放出含鐵血黃素，使腦皮質(zhì)黃染。部分紅細(xì)胞隨腦脊液、進(jìn)入蛛網(wǎng)膜顆粒，使后者堵塞，產(chǎn)生交通性腦積水。多核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在出血后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔，3天后巨噬細(xì)胞也參與反應(yīng)，10天后蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)纖維化。嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血者，下視丘可出血或缺血。
(2)動(dòng)脈管壁變化：出血后動(dòng)脈管壁的病理變化包括：典型血管收縮變化(管壁增厚、內(nèi)彈力層折疊、內(nèi)皮細(xì)胞空泡變、平滑肌細(xì)胞縮短和折疊)以及內(nèi)皮細(xì)胞消失、血小板黏附、平滑肌細(xì)胞壞死、空泡變、纖維化、動(dòng)脈外膜纖維化、炎癥反應(yīng)等引起動(dòng)脈管腔狹窄。目前雖然關(guān)于腦血管痙攣的病理變化存在分歧，即腦血管痙攣是單純血管平滑肌收縮還是血管壁有上述病理形態(tài)學(xué)改變，導(dǎo)致管腔狹窄，但較為一致的意見認(rèn)為，出血后3～7天(血管痙攣初期)可能由異常平滑肌收縮所致。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)變化在管腔狹窄中起主要作用。
(3)其他：除心肌梗死或心內(nèi)膜出血外，可有肺水腫、胃腸道出血、眼底出血等。蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)病理變化見表2。
2.病理生理
(1)顱內(nèi)壓：由動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血在出血時(shí)顱內(nèi)壓會(huì)急驟升高。出血量多時(shí)，可達(dá)到舒張壓水平，引起顱內(nèi)血循環(huán)短暫中斷。此時(shí)臨床上往往出現(xiàn)意識(shí)障礙。高顱壓對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響，既有利又有弊：一方面高顱壓可阻止進(jìn)一步出血，有利于止血和防止再出血;另一方面又可引起嚴(yán)重全腦暫時(shí)性缺血和腦代謝障礙。研究表明，病情惡化時(shí)，顱內(nèi)壓升高;血管痙攣患者顱內(nèi)壓高于無(wú)血管痙攣者;顱內(nèi)壓>15mmHg的患者預(yù)后差于顱內(nèi)壓<15mmHg的患者。臨床癥狀較輕患者，顱內(nèi)壓在短暫升高后，可迅速恢復(fù)正常<15mmHg;臨床癥狀較重者，顱內(nèi)壓持續(xù)升高>20mmHg，并可出現(xiàn)B波，表明腦順應(yīng)性降低。蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)壓升高的確切機(jī)制不明，可能與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血塊、腦脊液循環(huán)通路阻塞、彌散性血管麻痹和腦內(nèi)小血管擴(kuò)張有關(guān)。
(2)腦血流、腦代謝和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能：由于腦血管痙攣、顱內(nèi)壓和腦水腫等因素的影響，蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血流(CBF)供應(yīng)減少，為正常值的30%～40%，腦氧代謝率(CMRO2)降低，約為正常值的75%，而局部腦血容量(rCBV)因腦血管特別是小血管擴(kuò)張而增加。伴有腦血管痙攣和神經(jīng)功能缺失者，上述變化尤其顯著。研究顯示，單純顱內(nèi)壓增高須達(dá)到60mmHg才引起CBF和rCMRO2降低，但蛛網(wǎng)膜下腔出血在顱內(nèi)壓增高前已有上述變化，顱內(nèi)壓增高后則加劇這些變化。世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)無(wú)腦血管痙攣的CBF為42ml/(100g·min)[正常為54ml/(100g·min)]，如有腦血管痙攣則為36ml/(100g·min);Ⅲ～Ⅳ級(jí)無(wú)腦血管痙攣的CBF為35ml/(100g·min)，有腦血管痙攣則為33ml/(100g·min)。腦血流量下降在出血后10～14天到最低點(diǎn)，之后將緩慢恢復(fù)到正常。危重患者此過(guò)程更長(zhǎng)。顱內(nèi)壓升高，全身血壓下降，可引起腦灌注壓(CPP)下降，引起腦缺血，特別對(duì)CBF已處于缺血臨界水平的腦組織，更易受到缺血損害。
蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦血流隨系統(tǒng)血壓而波動(dòng)，可引起腦水腫、出血或腦缺血。
(3)生化改變：腦內(nèi)生化改變包括：乳酸性酸中毒、氧自由基生成、激活細(xì)胞凋亡路徑、膠質(zhì)細(xì)胞功能改變、離子平衡失調(diào)、細(xì)胞內(nèi)能量產(chǎn)生和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等。這些都與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦缺血和能量代謝障礙有關(guān)。由于臥床、禁食、嘔吐和應(yīng)用脫水劑，以及下視丘功能紊亂、病人血中抗利尿激素增加等，可引起全身電解質(zhì)異常，其中最常見有：
①低血鈉：見于35%病人，常發(fā)生在發(fā)病第2～10天。低血鈉可加重意識(shí)障礙、癲癇、腦水腫。引起低血鈉的原因主要有腦性鹽喪失綜合征和ADH分泌異常。區(qū)分它們是很重要的。因?yàn)榍罢咭蚰蜮c排出過(guò)多導(dǎo)致低血鈉和低血容量，治療應(yīng)輸入生理鹽水和膠體溶液;后者是ADH分泌增多引起稀釋性低血鈉和水負(fù)荷增加，治療應(yīng)限水和應(yīng)用抑制ADH的藥物如苯妥英鈉針劑。
②高血糖：蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起高血糖，特別好發(fā)于原有糖尿病者，應(yīng)用類固醇激素可加重高血糖癥。嚴(yán)重高血糖癥可并發(fā)癲癇及意識(shí)障礙，加重缺血缺氧和神經(jīng)元損傷。
(4)腦血管痙攣：最常見于動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可見于其他病變?nèi)缒X動(dòng)、靜脈畸形、腫瘤出血等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。血管痙攣的確切病理機(jī)制尚未明確，但紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)降解過(guò)程與臨床血管痙攣的發(fā)生時(shí)限一致，提示紅細(xì)胞的降解產(chǎn)物是致痙攣物質(zhì)。目前認(rèn)為血紅蛋白的降解物氧化血紅蛋白在血管痙攣中起主要作用。它除了能直接引起腦血管收縮，還能刺激血管收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素-1(ET-1)的產(chǎn)生，并抑制內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑如一氧化氮的生成。進(jìn)一步的降解產(chǎn)物如超氧陰離子殘基、過(guò)氧化氫等氧自由基可引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，刺激平滑肌收縮、誘發(fā)炎癥反應(yīng)(前列腺素、白細(xì)胞三烯等)、激活免疫反應(yīng)(免疫球蛋白、補(bǔ)體系統(tǒng))和細(xì)胞因子作用(白細(xì)胞介素-1)從而加重血管痙攣。
(5)其他：
①血壓：蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)血壓升高可能是機(jī)體一種代償性反應(yīng)，以增加腦灌注壓。疼痛、煩躁和缺氧等因素也可促使全身血壓升高。由于血壓升高可誘發(fā)再出血，因此應(yīng)設(shè)法控制血壓，使之維持在正常范圍。
②心臟：91%蛛網(wǎng)膜下腔出血者有心律異常，其中少數(shù)可引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等危及病人生命，特別見于老年人、低鉀和心電圖上Q-T間期延長(zhǎng)者，心律和心功能異?？杉又啬X缺血和缺氧，應(yīng)引起重視。
③胃腸道：約4%蛛網(wǎng)膜下腔出血者有胃腸道出血。在前交通動(dòng)脈瘤致死病例中，83%有胃腸道出血和應(yīng)激性潰瘍。