蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦卒中引起猝死的最常見原因，許多病人死于就醫(yī)途中，入院前病死率在3%～26%。死亡原因有腦室內(nèi)出血、肺水腫以及椎-基動脈系統(tǒng)動脈瘤破裂等。即使送至醫(yī)院，部分病人在明確診斷并得到?？浦委熞郧八劳?。1985年的文獻報道，動脈瘤破裂后只有35%的病人在出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀和體征后48h內(nèi)得到神經(jīng)外科相應(yīng)治療。
1.誘發(fā)因素 約有1/3的動脈瘤破裂發(fā)生于劇烈運動中，如：舉重、情緒激動、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸煙、飲酒也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素。
2.先兆 單側(cè)眼眶或球后痛伴動眼神經(jīng)麻痹是常見的先兆，頭痛頻率、持續(xù)時間或強度改變往往也是動脈瘤破裂先兆，見于20%病人，有時伴惡心、嘔吐和頭暈癥狀，但腦膜刺激癥和畏光癥少見。通常由少量蛛網(wǎng)膜下腔滲血引起，也可因血液破入動脈瘤夾層，瘤壁急性擴張或缺血。發(fā)生于真正蛛網(wǎng)膜下腔出血前2h～8周內(nèi)。
3.典型表現(xiàn) 多驟發(fā)或急起，主要有下列癥狀和體征：
(1)頭痛：見于80%～95%病人，突發(fā)，呈劈裂般劇痛，遍及全頭或前額、枕部，再延及頸、肩腰背和下肢等。Willis環(huán)前部動脈瘤破裂引起的頭痛可局限在同側(cè)額部和眼眶。屈頸、活動頭部和Valsalva試驗以及聲響和光線等均可加重疼痛，安靜臥床可減輕疼痛。頭痛發(fā)作前常有誘因：劇烈運動、屏氣動作或性生活，約占發(fā)病人數(shù)的20%。
(2)惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗。約3/4的病人在發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐。
(3)意識障礙：見于半數(shù)以上病人，可有短暫意識模糊至昏迷。17%的病人在就診時已處于昏迷狀態(tài)。少數(shù)患者可無意識改變，但有畏光、淡漠、怕響聲和振動等表現(xiàn)。
(4)精神癥狀：表現(xiàn)為譫妄、木僵、定向障礙、虛構(gòu)和癡呆等。
(5)癲癇：見于20%的病人。
(6)體征：
①腦膜刺激癥，約1/4的病人可有頸痛和頸項強直，在發(fā)病數(shù)小時至6天出現(xiàn)，但以1～2天最多見。Kernig征較頸項強直多見。
②單側(cè)或雙側(cè)錐體束癥。
③眼底出血：表現(xiàn)為玻璃體膜下片狀出血，多見于前交通動脈瘤破裂，因ICP增高和血塊壓迫視神經(jīng)鞘，引起視網(wǎng)膜中央靜脈出血。此征有特殊意義，因為在腦脊液恢復(fù)正常后它仍存在，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據(jù)之一。視盤水腫少見，一旦出現(xiàn)則提示顱內(nèi)占位病變。由于眼內(nèi)出血，病人視力常下降。
④局灶體征，通常缺少，可有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，單癱或偏癱、失語、感覺障礙、視野缺損等。它們或提示原發(fā)病和部位或由于血腫、腦血管痙攣所致。
4.非典型表現(xiàn)
(1)少數(shù)病人起病時無頭痛，表現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱和全身不適或疼痛，另一些人表現(xiàn)胸背痛、腿痛、視力和聽覺突然喪失等。
(2)老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血特點：
①頭痛少(<50%)且不明顯;
②意識障礙多(>70%)且重;
③頸項強硬較Kernig征多見。
(3)兒童蛛網(wǎng)膜下腔出血特點：
①頭痛少，但一旦出現(xiàn)應(yīng)引起重視;
②常伴系統(tǒng)性病變，如主動脈弓狹窄、多囊腎等。
首先應(yīng)明確有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。突然發(fā)作頭痛、意識障礙和腦膜刺激癥及相應(yīng)神經(jīng)功能損害癥狀者，應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。突發(fā)劇烈頭痛時應(yīng)引起注意，及時進行頭顱CT檢查，必要時腰穿，以明確出血。

對蛛網(wǎng)膜下腔出血前的先兆性頭痛等癥狀應(yīng)引起注意，并與偏頭痛、高血壓腦病和其他系統(tǒng)性疾病進行鑒別。
1.蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的突發(fā)劇烈頭痛 須與以下疾病引起的頭痛進行鑒別：
(1)顱內(nèi)疾病：
①血管性：蛛網(wǎng)膜下腔出血;垂體卒中;靜脈竇栓塞;腦內(nèi)出血;腦栓塞。
②感染：腦膜炎;腦炎。
③由新生物、顱內(nèi)出血或腦膿腫引起的顱內(nèi)壓增高。
(2)良性頭痛：
①偏頭痛;
②緊張;
③感染性頭痛;
④良性疲勞性頭痛;
⑤與興奮有關(guān)的頭痛。
(3)來自腦神經(jīng)的頭痛：
①由于腫瘤、動脈瘤、Tolosa-Hunt征、Raeder三叉神經(jīng)痛、Gradenigo征引起腦神經(jīng)受壓或炎癥。
②神經(jīng)痛：三叉神經(jīng);舌咽神經(jīng)。
(4)顱內(nèi)牽涉痛：
①眼球：球后神經(jīng)炎;青光眼。
②鼻旁竇炎。
③牙周膿腫、顳頜關(guān)節(jié)炎。
系統(tǒng)疾?。?br /> ①惡性高血壓;
②病毒性疾病;
③頸段脊髓AVF、可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。對DSA顱內(nèi)檢查者，應(yīng)做脊髓血管造影。
2.從臨床表現(xiàn)鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)出血或缺血性卒中有時較為困難。一般有腦膜刺激癥狀，缺少局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和年齡相對較輕(<60歲)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性較大。突發(fā)頭痛和嘔吐并不是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特有癥狀，常不能以此作為與顱內(nèi)出血或缺血性卒中鑒別診斷的依據(jù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的癲癇發(fā)生率與顱內(nèi)出血病人相似，但缺血性卒中病人較少發(fā)生癲癇。
3.確診自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應(yīng)作蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷 主要以腦血管造影或3D-CTA進行篩選。但第一次腦血管造影可有15%～20%的患者不能發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，稱為“血管造影陰性蛛網(wǎng)膜下腔出血”。其中又有21%～68%的病人在CT平掃時只表現(xiàn)為腦干前方積血，稱為“中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血”。這是一種較為特殊、預(yù)后良好的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中占10%左右。與血管造影陽性的患者相比，年齡偏輕，男性較多，臨床分級較好。CT上出血僅位于腦干前方，不累及腦溝和腦室。再出血和出血后血管痙攣發(fā)生少，預(yù)后良好。發(fā)病原因目前不明，可能由靜脈出血引起。但椎-基動脈系統(tǒng)動脈瘤破裂出血也可有相似的頭顱CT表現(xiàn)，故不能輕易診斷為“中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血”。
對腦血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)在2周左右重復(fù)腦血管造影，文獻報道病因的檢出率在2%～22%不等。
4.當確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因為多發(fā)動脈瘤破裂出血時 應(yīng)進一步識別破裂瘤體，以下幾點可供參考：
(1)除外硬膜外動脈瘤。
(2)CT片顯示局部蛛網(wǎng)膜下腔出血。
(3)在血管造影上破裂的動脈瘤附近有血管痙攣或占位效應(yīng)。
(4)大而不規(guī)則動脈瘤較小而規(guī)則者易破裂。
(5)定位體征有助診斷。
(6)重復(fù)血管造影，見動脈瘤增大和局部血管形態(tài)學改變。
(7)選擇最可能破裂動脈瘤，如前交通動脈瘤。
(8)最大、最近端的動脈瘤破裂可能性最大。