外傷性腦積水

(一)發(fā)病原因
腦挫傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見，大量的血性腦脊液對腦膜將產(chǎn)生強烈的刺激，可引起無菌性炎癥反應，因此，可以在軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而造成腦脊液的循環(huán)和吸收障礙。這與化膿性腦膜炎所造成的蛛網(wǎng)膜下腔梗阻引起的腦積水相類似，即由脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液雖然可以流出腦室，但卻受阻于蛛網(wǎng)膜下腔而在腦基底池、環(huán)池及側(cè)裂池等處阻礙腦脊液經(jīng)腦凸面循環(huán)至蛛網(wǎng)膜粒吸收。因此，病人往往出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，且腦室系統(tǒng)也隨之擴大，如果沒有得到及時合理的治療，病情將日趨惡化。有時腦脊液循環(huán)梗阻發(fā)生在腦室系統(tǒng)之內(nèi)，引起一側(cè)或雙側(cè)腦室積水，這種情況多系腦室穿通傷或髓內(nèi)血腫破入腦室所致，常在室間孔、導水管或四腦室出口處發(fā)生阻塞。間或可因小腦幕切跡疝，腦干移位而致環(huán)池閉塞或?qū)苁軌浩纫材芤鹉X積水;或因不適當?shù)拇蠊前隃p壓，腦嚴重膨出、移位，導致腦脊液循環(huán)受阻而伴發(fā)腦積水亦時有發(fā)現(xiàn)。
(二)發(fā)病機制
外傷性腦積水可分為急性、慢性兩種，急性腦積水是指傷后2周內(nèi)發(fā)生的腦積水，可能的機制是：
1.血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細胞阻塞而影響腦脊液吸收。
2.腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝、腦膨出或突出亦可壓迫腦池和腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔，影響腦脊液的循環(huán)與吸收。
3.腦室內(nèi)出血、腦室穿通傷，積血可阻塞室間孔、導水管、第四腦室正中孔，使腦脊液不能回流到蛛網(wǎng)膜下腔。
慢性腦積水是指傷后3周～1年內(nèi)發(fā)生的腦積水，原因可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜，引起無菌性炎癥反應形成粘連，阻塞蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜絨毛而影響腦脊液的吸收與回流，以腦脊液吸收障礙為主，病理切片可見蛛網(wǎng)膜增厚纖維變性、室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘改變。Johnston認為腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力有關。當腦外傷后顱內(nèi)壓增高時，上矢狀竇的壓力隨之升高，使蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至關閉，直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內(nèi)靜水壓升高，腦室乃進行性擴大。
因此，慢性積水的初期，病人的顱內(nèi)壓是高于正常的，及至腦室擴大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才漸使顱內(nèi)壓下降至正常范圍，故臨床上稱之為正常顱壓腦積水。但由于腦脊液的靜水壓已超過腦室壁所能承受的壓強，使腦室不斷繼續(xù)擴大，腦萎縮加重而致進行性癡呆。