先天性胸腹裂孔疝

(一)發(fā)病原因
胸腹裂孔疝的發(fā)生與腰肋三角部發(fā)育延緩或融合不全有關(guān)，但其發(fā)育延緩或融合不全的原因不明，目前認(rèn)為是由遺傳因素和環(huán)境因素的相互作用所致。胸腹裂孔疝的疝環(huán)為膈肌發(fā)育延緩或融合不全所形成膈肌缺損，大多位于左后外側(cè)，其缺損裂口呈三角形、卵圓形或裂隙形，裂隙的尖端指向中心腱，底邊在胸側(cè)壁肋緣處，邊緣光滑、增厚，觸之有光滑的棱狀感。缺損范圍(疝環(huán))大小不一，小者僅有1cm，大者可占整個半側(cè)膈肌，甚至一側(cè)膈肌幾乎完全缺如，只有胸肋部一些殘存膈組織。多數(shù)病例缺損前側(cè)的膈肌發(fā)育尚好而后側(cè)發(fā)育不良，或因膈肌缺損過大后側(cè)完全缺失。缺損過大者手術(shù)修補(bǔ)膈肌非常困難，術(shù)后亦容易復(fù)發(fā)。胸腹裂孔缺損(疝環(huán))大者一般不發(fā)生嵌頓，疝環(huán)較小者則易發(fā)生嵌頓，致使進(jìn)入胸腔內(nèi)的腸管膨脹擴(kuò)大，壓迫肺和心臟，影響呼吸和循環(huán)。
胸腹裂孔疝10%～15%的病例有疝囊，無疝囊者占絕大多數(shù)(85%～90%)。如在胚胎8周前胸腹裂孔尚未閉合前腹腔臟器已滑入胸腔者，或胸腹裂孔閉合延遲甚至未閉合者即無疝囊。膈肌的形成只有胸膜和腹膜的胸腹膜皺褶而無肌層，腹腔臟器突向胸腔者即有疝囊。疝囊由胸、腹膜兩層漿膜構(gòu)成，中間可見一些結(jié)締組織或稀少的肌肉組織，呈薄膜狀。有疝囊的胸腹裂孔疝，由于受疝囊的限制，進(jìn)入胸腔的腹腔臟器多寡、體積相對較少，因而胸腔內(nèi)臟器受影響的程度也較輕;相反，無疝囊者，大量腸管等腹腔臟器可進(jìn)入患側(cè)胸膜腔，胸腔內(nèi)臟器受影響的程度也較重。此外，疝囊的有無亦與肺發(fā)育受影響的程度直接有關(guān)，有疝囊者受影響相對較小，預(yù)后較好;反之，則影響大，預(yù)后差。
左側(cè)胸腹裂孔疝的內(nèi)容物最常見的是小腸，其次是胃，其它還有結(jié)腸和脾臟等;由于膈肌的發(fā)育和中腸的發(fā)育及旋轉(zhuǎn)幾乎同時發(fā)生，如在胚胎8周前胸腹裂孔尚未閉合前腹腔臟器已滑入胸腔，或在胚胎10～12周時因胸腹裂孔閉合延遲而使中腸退回腹腔同時進(jìn)入胸腔，可導(dǎo)致中腸旋轉(zhuǎn)不良，盲腸與闌尾則進(jìn)入胸腔;部分病人的疝內(nèi)容物僅為胃、脾和肝臟的一部分，少數(shù)病人還可有腹膜后的腎臟、腎上腺進(jìn)入胸腔內(nèi)。右側(cè)胸腹裂孔疝，肝臟往往是疝入胸腔的惟一臟器，少數(shù)有結(jié)腸和小腸。與創(chuàng)傷性膈疝不同的是，先天性膈疝的疝內(nèi)容物很少與胸腔內(nèi)器官發(fā)生粘連。
肺發(fā)育不良也是先天性膈疝的重要病理改變之一。肺的正常發(fā)育開始于胚胎第4周，根據(jù)組織形態(tài)所見肺發(fā)育可分4期：胚胎期，從胚胎第4周開始到第5周，此期氣管末端首先分叉形成兩側(cè)肺芽;假腺體期，胚胎第5～17周，肺芽不斷分支形成支氣管樹。肺動脈及其分支也伴行各級支氣管分支發(fā)育，支氣管樹的連續(xù)分支在胚胎第16周基本完成。在這一過程中，各級支氣管尚未向外界開放，內(nèi)襯連續(xù)的上皮，周圍為實質(zhì)性間質(zhì)，故胚胎學(xué)家稱該期為假腺體期;小管期，胚胎第16～24周，毛細(xì)血管向支氣管樹終末盲端周圍的上皮細(xì)胞間長入，使盲端的上皮被間斷，發(fā)育成呼吸性細(xì)支氣管和囊泡，支氣管樹開始成為小管狀，稱為肺發(fā)育的小管期;終末囊泡或肺泡期，胚胎第24周至出生后一段時期。胚胎第16周后非呼吸性支氣管分支不再增加，而肺泡則開始并繼續(xù)分化發(fā)育直至生后8歲左右，其數(shù)量出生時約2000萬，出生后肺泡數(shù)量繼續(xù)增加，至8歲其總數(shù)可達(dá)出生時的10倍。支氣管樹分支完成后其管道逐漸延長，管徑增大，肺芽周圍的間質(zhì)分化成各級支氣管壁中的軟骨、平滑肌等組織。
如胚胎第8～9周膈肌未閉合，腸襻進(jìn)入胸腔，壓迫正在發(fā)育分支的支氣管和肺動脈，則阻礙其正常發(fā)育，所導(dǎo)致的病理改變與膈疝疝環(huán)的大小有關(guān)。尸檢出生后因膈疝死亡的新生兒發(fā)現(xiàn)，雙肺均發(fā)育障礙，肺支氣管分支數(shù)少，肺泡數(shù)量亦明顯減少，外觀呈萎縮狀，體積小、重量輕。部分病兒肺發(fā)育不全和肺不張同時存在，有時對側(cè)肺亦可有不同程度的發(fā)育不良?；紓?cè)與10～12周胎齡的胚胎肺相當(dāng)，而對側(cè)則僅與12～14周胎齡的胚胎肺相仿?；紓?cè)肺段自肺門至遠(yuǎn)端胸膜的支氣管的分支數(shù)僅為正常新生兒的一半，而對側(cè)較正常的一半略多一點(diǎn)，肺泡數(shù)量僅為正常新生兒的1/3。由于肺動脈分支的發(fā)育伴隨支氣管分支同時進(jìn)行，因此兩者發(fā)育可同受阻礙。肺動脈的數(shù)量、分支明顯減少且較細(xì)長，肌層增厚;發(fā)育不全的左下肺體積及其動脈的管徑均處于胎兒型，與胚胎第12～14周時的情況相當(dāng);囊泡前小動脈壁中的平滑肌層較正常剛出生的新生兒肥厚，且患側(cè)的肺小動脈的肌層又較對側(cè)肥厚。
此外，一些學(xué)者通過動物及人體實驗發(fā)現(xiàn)，本病患兒肺泡表面活性物質(zhì)較正常新生兒少，可導(dǎo)致肺泡張力增高、肺順應(yīng)性降低和通氣能力下降。但亦有人對患兒是否缺少肺泡表面活性物質(zhì)有異議。
有些先天性胸腹裂孔疝的病兒可伴有其他先天性畸形，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良和先天性心臟病等。Bollmann等通過對33例經(jīng)產(chǎn)前診斷為先天性胸腹裂孔疝患兒的觀察，發(fā)現(xiàn)其中24例同時合并1種或2種以上畸形，包括心血管系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)畸形;其中，6例合并染色體異常，如18三體綜合征。
(二)發(fā)病機(jī)制
由于胚胎期胃、腸管等大量腹腔臟器進(jìn)入胸腔，肺臟受壓，發(fā)育受阻(肺支氣管分支數(shù)和肺泡數(shù)量大大減少)，新生兒出生后呼吸功能欠佳，表現(xiàn)為呼吸困難。生后開始呼吸，隨著吞咽的空氣進(jìn)人胃腸道，進(jìn)一步加重了對肺的壓迫，阻礙氣體交換，出現(xiàn)動脈氧分壓降低、二氧化碳分壓升高、呼吸性酸中毒。缺氧、酸中毒可引起肺血管痙攣，導(dǎo)致肺動脈阻力增高，血液經(jīng)動脈導(dǎo)管和卵圓孔由右至左的分流量增加，進(jìn)一步加重低氧血癥和酸血癥，并使之形成惡性循環(huán)。
胎兒期，右心室排出的血液有85%未通過肺，而直接經(jīng)卵圓孔或動脈導(dǎo)管分流入主動脈至胎盤進(jìn)行氣體交換。胎兒型循環(huán)的分流是由于胚胎肺內(nèi)充滿液體和肺小動脈因血氧低而收縮使肺血管阻力增高所導(dǎo)致的。新生兒出生后肺內(nèi)充滿空氣、肺泡內(nèi)液體被吸收、肺小動脈因氧分壓增高而擴(kuò)張致使肺血管阻力隨即降低，加之?dāng)嗄毢篌w循環(huán)血壓升高，循環(huán)即轉(zhuǎn)為成人型循環(huán)。出生后有3種肺血管發(fā)育異常可引起肺血管阻力增高并發(fā)生肺外右至左分流，其一：肺血管廣泛細(xì)小，使肺血管的總血容量減少;其二：肺動脈分支減少，使單位肺組織內(nèi)的血管數(shù)減少;其三：肺小動脈的平滑肌層增厚。
由于先天性膈疝伴發(fā)肺小動脈發(fā)育不良，管壁肌層肥厚，對低氧和高碳酸血癥非常敏感，更易發(fā)生血管痙攣，這是患兒肺動脈高血壓和右至左分流的主要原因。除了肺血管痙攣因素外，肺臟發(fā)育不良、肺血管普遍細(xì)小、肺動脈分支數(shù)量少等因素直接導(dǎo)致肺血管內(nèi)總血容量減少，也是引起肺血管阻力增高、發(fā)生血循環(huán)右至左分流的重要原因。
疝環(huán)(膈肌缺損)過大者極少發(fā)生嵌頓，小者則易發(fā)生嵌頓。當(dāng)咳嗽、哭鬧或用力排便時可使腹內(nèi)壓升高，致使較多胃腸管進(jìn)入胸腔內(nèi)。由于疝環(huán)的卡壓，腸管排空障礙，嚴(yán)重者發(fā)生絞窄。隨著腸壁水腫和腸腔膨脹擴(kuò)大、對肺和心臟的壓迫加重，呼吸和循環(huán)逐漸發(fā)生障礙。如果嵌頓的腸管發(fā)生血循環(huán)障礙，出現(xiàn)絞窄壞死、穿孔時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的胸腹腔感染、中毒性休克(圖1)。