十二指腸外瘺

(一)發(fā)病原因
發(fā)生十二指腸外瘺的原因有全身和局部2大類(lèi)原因。從全身來(lái)看，有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、臟器功能障礙、糖尿病等因素。但更重要的是局部病變和外傷等因素，如十二指腸殘端縫合包埋不滿(mǎn)意、十二指腸外傷處炎癥水腫較劇烈、縫合修補(bǔ)不確切等，均可導(dǎo)致十二指腸外瘺。十二指腸所處的特殊解剖位置，胃液、膽汁和胰液均大量經(jīng)此通過(guò)，也是十二指腸外瘺易于發(fā)生的原因之一。
具體導(dǎo)致十二指腸外瘺的常見(jiàn)疾病有外傷、腹部外科手術(shù)和胰腺炎。十二指腸的克羅恩病、腸結(jié)核等亦會(huì)引起十二指腸外瘺。引起十二指腸外瘺的疾病大致可分如下幾類(lèi)：
1.外傷
(1)腹部閉合傷：腹部閉合傷中，以汽車(chē)方向盤(pán)傷和高處墜落傷最易合并十二指腸外傷，且由于十二指腸大部位于腹膜后，病人受傷后因出血、休克等原因病情不穩(wěn)定，極易忽略對(duì)十二指腸外傷的探查。有時(shí)即使已經(jīng)發(fā)現(xiàn)十二指腸外傷并且也進(jìn)行了修補(bǔ)等手術(shù)，但術(shù)后還是有很高的十二指腸外瘺的發(fā)生率。
(2)腹部刀刺傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術(shù)中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不滿(mǎn)意均可導(dǎo)致十二指腸外瘺的發(fā)生。
2.手術(shù)
(1)胃大部或全胃切除術(shù)：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對(duì)十二指腸殘端周?chē)M(jìn)行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術(shù)后十二指腸殘端瘺。有時(shí)十二指腸遠(yuǎn)端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿(mǎn)意，也不能阻止瘺的發(fā)生。
(2)膽道手術(shù)：引起十二指腸外瘺最常見(jiàn)的膽道手術(shù)有膽囊切除術(shù)和膽總管切開(kāi)探查術(shù)。在反復(fù)發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周?chē)K器特別是十二指腸的粘連較重，在手術(shù)剝離時(shí)較易損傷十二指腸，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不妥也會(huì)導(dǎo)致十二指腸外瘺。
膽總管切開(kāi)探查合并的十二指腸外瘺，一般是膽總管下端有狹窄，使用不同型號(hào)的膽道探子進(jìn)行探查時(shí)，由于用力過(guò)猛，探子在通過(guò)膽總管下端進(jìn)入十二指腸時(shí)還可進(jìn)一步前行傷及十二指腸乳頭的對(duì)側(cè)緣，引起十二指腸的穿孔，更有甚者還可傷及橫結(jié)腸引起橫結(jié)腸的穿孔。由于探子又迅速撤回，這種損傷往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致十二指腸瘺的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已合并嚴(yán)重的腹膜后感染。
在經(jīng)十二指腸切開(kāi)處行奧狄括約肌成形術(shù)時(shí)，因切開(kāi)范圍過(guò)大或位置不當(dāng)，縫合不合適均可引起膽總管下端與十二指腸瘺。
(3)十二指腸手術(shù)：在對(duì)因十二指腸憩室等十二指腸疾病手術(shù)時(shí)也可能發(fā)生十二指腸外瘺。
(4)內(nèi)鏡檢查和十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)：在行十二指腸鏡和逆行胰膽管造影(ERCP)檢查特別十二指腸乳頭奧狄括約肌切開(kāi)術(shù)時(shí)，由于用力不當(dāng)或部位判別不當(dāng)極易傷十二指腸引起十二指腸外瘺。
(5)其他手術(shù)：在對(duì)十二指腸附近的臟器進(jìn)行手術(shù)時(shí)，如右半結(jié)腸切除術(shù)或腎切除術(shù)，亦有可能損傷十二指腸從而引起十二指腸外瘺。
3.疾病
(1)重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內(nèi)，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時(shí)往往會(huì)影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會(huì)消化十二指腸周?chē)M織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開(kāi)手術(shù)有時(shí)也可能合并十二指腸外瘺。
(2)克羅恩?。嚎肆_恩病一般是侵犯回盲部并引起該部位的腸外瘺，但也有發(fā)現(xiàn)在十二指腸發(fā)生克羅恩病引起十二指腸外瘺的報(bào)道。
(3)腸結(jié)核：十二指腸亦會(huì)受結(jié)核菌的侵犯并導(dǎo)致十二指腸外瘺的發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理分類(lèi) 有關(guān)十二指腸外瘺的分類(lèi)方法有很多種。如腸瘺內(nèi)口直接與皮膚表面附著，稱(chēng)為唇狀瘺;如腸瘺內(nèi)口與外口之間尚有一瘺管，則稱(chēng)為管狀瘺。如十二指腸瘺發(fā)現(xiàn)較早，即未與皮膚之間形成唇狀瘺，也沒(méi)有與皮膚之間形成瘺管變成管狀瘺，而是表現(xiàn)為處于游離腹腔內(nèi)的一個(gè)腸內(nèi)瘺口，即腔內(nèi)瘺。對(duì)“腔內(nèi)瘺”的認(rèn)識(shí)是對(duì)腸外瘺早期診斷早期治療進(jìn)步的必然結(jié)果。早期發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)瘺可以通過(guò)各種方法使其形成管狀瘺，促進(jìn)其自行愈合，提高十二指腸外瘺的自愈率。但如著眼于臨床診斷和治療，可將十二指腸瘺按如下分類(lèi)。這一分類(lèi)方法便于臨床醫(yī)生預(yù)防和治療十二指腸外瘺。
(1)十二指腸殘端瘺：主要發(fā)生于胃大部切除行BillrothⅡ式重建即胃空腸吻合或全胃切除的病人。胃大部切除的原因可以是胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍、胃癌或胃與十二指腸球部外傷。十二指腸殘端瘺與潰瘍、癌腫侵犯范圍較廣有關(guān)或病變范圍較廣有關(guān)，也與殘端縫合包埋不滿(mǎn)意有關(guān)。
(2)十二指腸側(cè)瘺：瘺口位于十二指腸側(cè)壁，胃液仍經(jīng)此通過(guò)，此類(lèi)外瘺較難自行愈合。
(3)十二指腸斷端瘺：因外傷或手術(shù)十二指腸完全斷裂，瘺口可分遠(yuǎn)、近端，這類(lèi)瘺無(wú)法自行愈合。
(4)十二指腸吻合口瘺;瘺口位于胃-十二指腸吻合口，十二指腸-十二指腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口。常發(fā)生于胃大部切除術(shù)后行胃-十二指腸吻合的病人，十二指腸外傷后行空腸-十二指腸吻合的病人。
2.病理生理 十二指腸外瘺屬于高位腸瘺，由于腸內(nèi)容的大量丟失，又稱(chēng)為高流出量腸瘺。對(duì)病人威脅最大的病理生理改變有如下幾個(gè)方面。
(1)內(nèi)環(huán)境失衡：持續(xù)大量消化液丟失，可迅速引起脫水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)，如未能及時(shí)糾正，則血容量減少，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，或腎功能衰竭，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。
(2)營(yíng)養(yǎng)不良：由于消化吸收障礙與能量補(bǔ)充不足，而丟失的胃腸液中含有較多的蛋白質(zhì)，均可造成營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥又降低了免疫能力。
(3)感染：感染是繼早期的水、電解質(zhì)紊亂之后的一個(gè)主要并發(fā)癥。尤其是腹腔內(nèi)感染，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，能加重?fù)p害內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染不僅可引起營(yíng)養(yǎng)不良，又可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍或彌漫性腸黏膜出血，引起休克。感染可導(dǎo)致單器官或多器官功能衰竭，又會(huì)增加腸瘺治療的難度。十二指腸液內(nèi)含有大量的消化酶，對(duì)周?chē)M織有腐蝕、溶化的作用，既能引起腸瘺周?chē)つw糜爛，使瘺口不易愈合;又可能引起血管腐蝕性破裂，造成大出血且不易控制。
3.病理分期 腸外瘺的病理過(guò)程可分為4期：
(1)腹膜炎期：多發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后3～5天內(nèi)。
(2)局限性腹腔內(nèi)膿腫期：多發(fā)生在瘺發(fā)病后7～10天。
(3)瘺管形成與被控制期：因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10～30天。
(4)瘺管愈合期：因控制感染時(shí)間和瘺管類(lèi)型而不同，自全身感染控制后1個(gè)月左右，半數(shù)以上的患瘺病人可以自愈，少數(shù)在2～3個(gè)月內(nèi)自愈。