肝血管肉瘤

(一)發(fā)病原因
肝血管肉瘤是一種間質(zhì)性腫瘤，惡性程度很高。多數(shù)患者病因不明， Folk等調(diào)查168例，其中75%的病例原因不明。近年來國外報(bào)道一些與化學(xué)物質(zhì)有關(guān)的肝血管肉瘤，因此受到人們的關(guān)注,認(rèn)為與接觸氯乙烯有關(guān)，美國一個(gè)氯乙烯廠1183名工人中有7例發(fā)生肝血管肉瘤，平均潛伏期為17年。少數(shù)還可發(fā)生于服用合成類固醇、雌激素及避孕藥后，其潛伏期在10年以上。
氯乙烯是聚乙烯制造過程產(chǎn)生的氣體，氯乙烯受內(nèi)質(zhì)網(wǎng)酶的作用轉(zhuǎn)化為致突變和致癌的代謝產(chǎn)物，然后再與DNA共價(jià)結(jié)合，實(shí)驗(yàn)表明讓大鼠或人長期接觸氯乙烯能誘發(fā)肝血管肉瘤。飲水含無機(jī)砷，葡萄園內(nèi)使用無機(jī)砷及硫酸銅等殺蟲劑，長期接觸可發(fā)生肝血管肉瘤。廣島原子彈爆炸及鐳錠外照射治療乳癌分別在36年及3年后各發(fā)生血管肉瘤1例。該病也見于長期應(yīng)用亞砷酸鉀治療牛皮癬的患者。引起肝血管肉瘤的其他物質(zhì)有鐳、無機(jī)銅和單胺氧化酶抑制劑。亦有特發(fā)性血色病發(fā)生血管肉瘤的報(bào)道。
(二)發(fā)病機(jī)制
肝血管肉瘤的演變過程可能有下列5個(gè)主要途徑：
①肝小葉竇內(nèi)皮細(xì)胞從非典型增生到間變細(xì)胞增生;
②肝細(xì)胞初期增生，隨之萎縮和消失;
③竇周間隙纖維組織增生;
④進(jìn)行性竇擴(kuò)張到血腫形成;
⑤竇壁細(xì)胞和匯管區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)轉(zhuǎn)化為肉瘤細(xì)胞。
1.大體檢查 血管肉瘤往往呈多中心性發(fā)生，多累及兩個(gè)肝葉。其肉眼觀特征是許多充滿血液的囊，直徑可達(dá)1～15cm，5cm者多見。腫瘤多為單個(gè)圓形，實(shí)體瘤生長大小不等，表面呈多結(jié)節(jié)狀，界限清楚，但無包膜。較大的腫塊呈海綿狀，最大的重達(dá)3kg，可伴有血栓形成和繼發(fā)壞死。切面為灰白或棕黃膠凍狀發(fā)亮組織與出血、壞死灶交錯(cuò)排列，瘤體內(nèi)可見充滿不凝血液的大腔隙。在接觸膠質(zhì)二氧化釷或氯乙烯的病例中還常見有網(wǎng)織狀纖維化，脾臟腫大，但合并肝硬化者少見。
2.病理組織學(xué)檢查
腫瘤由紡錘狀或不規(guī)則形狀的惡性內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，其邊界不清。細(xì)胞質(zhì)嗜酸性、核深染，形態(tài)狹長或不規(guī)則，胞核核仁可大可小，同樣嗜酸性。亦可見大而異形的細(xì)胞核以及多核細(xì)胞，核分裂象常見。薄壁靜脈散布于腫瘤內(nèi)，約半數(shù)病例見有造血細(xì)胞灶。免疫組織學(xué)檢查可見瘤細(xì)胞中存在有Ⅷ因子相關(guān)抗原。腫瘤細(xì)胞沿著原有血管腔增殖，肝終端小靜脈和門靜脈分支亦顯示增殖。腫瘤細(xì)胞在肝血竇內(nèi)增殖可導(dǎo)致進(jìn)行的肝細(xì)胞萎縮，肝板斷裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。腔壁粗糙不平，內(nèi)壁襯以腫瘤組織細(xì)胞，有時(shí)為息肉樣或乳頭狀突出物，腔內(nèi)充滿凝血塊和腫瘤細(xì) 片。腫瘤侵及肝終端小靜脈和門靜脈分支可導(dǎo)致這些血管的堵塞，此可解釋為何腫瘤常易發(fā)生出血、梗死和壞死。有時(shí)腫瘤細(xì)胞密聚成小結(jié)節(jié)狀實(shí)性團(tuán)塊，類似纖維肉瘤。
應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞中Ⅷ因子相關(guān)抗原呈陽性。
在大多數(shù)病例中腫瘤可侵犯門靜脈或中央靜脈，這種情況多發(fā)生于腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，但亦可發(fā)生在遠(yuǎn)處的肝小葉，骨髓外造血灶常見。可因微血管溶血性貧血而繼發(fā)鐵質(zhì)沉著，在膠質(zhì)二氧化釷誘發(fā)的肝血管肉瘤中，容易見到膠質(zhì)二氧化釷沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)或游離于匯管區(qū)、Glisson鞘膜或肝終端小靜脈壁內(nèi)。該沉積物無色、可折光，HE染色沉積物通常呈粉紅和棕黃色。放射自顯影可顯示二氧化釷發(fā)出的α射線，表現(xiàn)為短的點(diǎn)狀軌跡。能量分散X射線微量分析亦可測(cè)出釷元素。由二氧化釷、砷或氯乙烯引起的血管肉瘤，在非腫瘤組織中往往有肝硬化和纖維化。約1/3患者有特發(fā)性肝硬化，由明確致病因子引起的腫瘤與特發(fā)性腫瘤之間無形態(tài)學(xué)上的差別。