巨乳頭性結(jié)膜炎

(一)發(fā)病原因
多與配戴親水性接觸鏡、青光眼濾泡、暴露的角膜縫線、義眼、鞏膜扣帶突出和帶狀角膜病變有關(guān)。終止戴鏡和經(jīng)過藥物治療后可以痊愈。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.機(jī)械和沉積理論 一般認(rèn)為GPC是伴隨配戴接觸鏡和眼部假體而發(fā)生的一種疾病。最近發(fā)現(xiàn)暴露的角膜縫線和其他突出物(如突出的鞏膜扣帶)也可引起GPC的發(fā)生。在上述情況下，瞬目的頻率可能超過了正常的頻率(每天大約2萬次)。因此，有人認(rèn)為異物伴隨瞬目動作機(jī)械性創(chuàng)傷了上瞼結(jié)膜。
接觸鏡表面的沉積物也可造成眼瞼的創(chuàng)傷。Fowler等發(fā)現(xiàn)由GPC患者配戴接觸鏡的沉積物超過接觸鏡表面積的90%，而無癥狀患者僅為5%。特別是軟性接觸鏡，可以集聚甚至專業(yè)技術(shù)人員也不能清潔的沉積物。這些沉積物包括：黏液、細(xì)胞碎屑和細(xì)菌等。使用去除蛋白制劑清潔鏡片后，患者的癥狀可以消失并長達(dá)2個(gè)月。使用酶制劑(如木瓜蛋白酶)去除蛋白后可以增加對鏡片的耐受性。另外鏡片材料的透氣性也可以影響GPC的發(fā)生率。
最近其他研究結(jié)果提示瞼板腺炎和瞼板腺功能低下與GPC也存在著一定的關(guān)聯(lián)性。一種可能性是瞼板腺功能障礙及其所造成的淚膜不穩(wěn)定和眼干燥共同促使了鏡片對結(jié)膜造成的機(jī)械性外傷。有證據(jù)表明，GPC患者淚液的乳鐵蛋白濃度下降。這種下降可能促使了大量的細(xì)菌及其產(chǎn)物在鏡片的沉積，同時(shí)也促進(jìn)了感染的發(fā)生，特別是葡萄球菌的感染。
2.Ⅰ型超敏反應(yīng) Ⅰ型超敏反應(yīng)在GPC的發(fā)病過程中可能起著一定的作用。有人發(fā)現(xiàn)在特應(yīng)性和GPC之間存在著密切的關(guān)聯(lián)性。
和其他形式的變應(yīng)性結(jié)膜炎一樣，已證實(shí)在GPC患者的上皮層存在有肥大細(xì)胞。在組織學(xué)上所觀察到大部分肥大細(xì)胞處于脫顆粒狀態(tài)。Henriquez等發(fā)現(xiàn)GPC患者結(jié)膜中30%的肥大細(xì)胞處于脫顆粒狀態(tài)，而在VKC則有80%。淚液中游離IgE水平的升高也提示發(fā)生了Ⅰ型超敏反應(yīng)，因?yàn)榉蚀蠹?xì)胞脫顆粒是由IgE的交聯(lián)所觸發(fā)的。與之相一致的現(xiàn)象是細(xì)胞浸潤的類型。浸潤的細(xì)胞有嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞。這些細(xì)胞是受肥大細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)以及后來釋放的炎癥性細(xì)胞因子所吸引。由肥大細(xì)胞所釋放的血管活性物質(zhì)和化學(xué)物質(zhì)包括：組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、類胰蛋白酶、糜蛋白酶、組織蛋白酶G、PAF、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞趨化因子等。
3.遲發(fā)型超敏反應(yīng) Metz等發(fā)現(xiàn)在GPC和VKC結(jié)膜中存在有顯著的CD4 T淋巴細(xì)胞浸潤，且這些細(xì)胞具有記憶T細(xì)胞(CD45RO )的特征。HLA-DR陽性提示這些細(xì)胞處于活化狀態(tài)。巨噬細(xì)胞數(shù)量的增加也提示局部存在抗原遞呈過程。
4.其他細(xì)胞的作用 在GPC患者結(jié)膜的基質(zhì)層，嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量增加。堿性淚液蛋白黏附于接觸鏡。在GPC和VKC患者的結(jié)膜活檢標(biāo)本中可以觀察到嗜酸性粒細(xì)胞主要堿性蛋白(major basic protein，MBP)的沉積，但僅在特異性患者的接觸鏡中檢測到MBP。
在GPC患者的活檢標(biāo)本中可以觀察到許多嗜中性粒細(xì)胞。GPC淚液中中性粒細(xì)胞趨化因子(neutrophil chemotactic factor，NCF)的濃度是正常淚液的15倍。這些NCF可能是由損傷的結(jié)膜上皮細(xì)胞所分泌。NCF的出現(xiàn)提示了創(chuàng)傷與GPC之間的關(guān)系。接觸鏡配戴者但未發(fā)生GPC的患者，其淚液的NCF濃度僅是正常水平的3倍。上述現(xiàn)象提示單純的物理創(chuàng)傷在GPC發(fā)病過程的早期起著一定的作用。結(jié)膜的杯狀細(xì)胞和非杯狀上皮細(xì)胞可以產(chǎn)生GPC特征性的黏厚絲狀分泌物。
5.結(jié)膜的免疫組織化學(xué) 對取自未經(jīng)治療、嚴(yán)重期GPC患者的瞼結(jié)膜和球結(jié)膜所進(jìn)行的免疫組織化學(xué)研究顯示，在病變組織內(nèi)存在多種炎性細(xì)胞浸潤，主要包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和CD4 T細(xì)胞。其數(shù)量增高提示發(fā)生了Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)。而在相應(yīng)的VKC患者，其浸潤細(xì)胞模式與GPC相似，但嗜中性粒細(xì)胞浸潤較重，而CD4 T細(xì)胞數(shù)量較少。
6.黏附分子 和其他形式的變應(yīng)性結(jié)膜炎一樣，血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子對于GPC發(fā)病過程中組織的細(xì)胞浸潤可能起著重要的作用。許多細(xì)胞因子(IL-1、IL-4、TNF-α和IFN-γ)可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)免疫球蛋白樣分子細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、血管細(xì)胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1)、E-選擇素以及其他，或上調(diào)其ICAM-1的基礎(chǔ)表達(dá)。這些分子可以俘獲在血管流動過程中攜帶相應(yīng)配體的循環(huán)性白細(xì)胞，然后協(xié)助穿過細(xì)胞壁發(fā)生外滲。在GPC患者中，ICAM-1和E-選擇素表達(dá)升高。而在GPC瞼板組織中僅有少量的血管表達(dá)VCAM-1。
7.免疫球蛋白 在猴眼建立GPC模型，發(fā)現(xiàn)淚液中IgA、IgM和IgE升高。在結(jié)膜基質(zhì)中發(fā)現(xiàn)有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞。對正常人所進(jìn)行的研究表明，配戴硬性接觸鏡者淚液的免疫球蛋白水平高于配戴軟性接觸鏡者。其原因可能與配戴硬性接觸鏡者角膜敏感性的下降程度較重有關(guān)。有關(guān)GPC患者淚液的變化，各家報(bào)道尚不一致。
8.均衡理論 非特應(yīng)性患者單純的角膜沉積物或隆起的過濾泡都可以引起嚴(yán)重局灶性GPC。上述例證提示在接觸鏡、眼假體或縫線上并不存在某一特異性的抗原，而是單純的機(jī)械性損傷。機(jī)械性刺激后肥大細(xì)胞脫顆粒的顯著征象是發(fā)生風(fēng)團(tuán)反應(yīng)。數(shù)種不同的機(jī)制都可伴有肥大細(xì)胞脫顆粒發(fā)生，包括反向神經(jīng)刺激。人類皮膚的肥大細(xì)胞針對P物質(zhì)、VIP、生長抑素、嗎啡和補(bǔ)體過敏毒素C3a和C5a刺激，以及膜IgE的交聯(lián)都可以發(fā)生脫顆粒。肥大細(xì)胞可以產(chǎn)生和儲存IL-4。IL-4可以誘導(dǎo)T輔助細(xì)胞，特別是Th2型細(xì)胞，因此，間接導(dǎo)致了促使發(fā)生變應(yīng)性反應(yīng)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，包括IL-4和IL-5。
與VKC相比，GPC有較輕程度的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，這可能與T輔助細(xì)胞的類型以及特應(yīng)性表型有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞需要接受產(chǎn)生IL-5的Th2型CD4+T細(xì)胞的影響。在非特應(yīng)性個(gè)體，Th1和Th2型細(xì)胞之間產(chǎn)生某種相互抑制作用。但在特應(yīng)性個(gè)體，則存在Th2型細(xì)胞的正反饋，從而導(dǎo)致某種細(xì)胞因子產(chǎn)生模式的放大，以活化和吸引嗜酸性粒細(xì)胞為特征。在非特應(yīng)性個(gè)體，肥大細(xì)胞的脫顆?？赡苁峭煌返牡谝徊?。對接觸鏡或眼假體配戴者的長期機(jī)械性刺激將導(dǎo)致慢性肥大細(xì)胞脫顆粒。如果肥大細(xì)胞仍處于炎癥過程的第一步，那么細(xì)胞浸潤及其臨床特征將非常近似花粉癥性變應(yīng)性結(jié)膜炎。一旦T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞參與，其特征將類似于VKC。
9.其他理論 對GPC患者，逆向刺激無髓鞘神經(jīng)纖維將導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒。因此，造成了較大面積的炎癥受累區(qū)。這可以解釋縫線造成GPC的機(jī)制。色甘酸鈉可以阻斷由辣椒素觸發(fā)的初級傳入末梢的放射性刺激。P物質(zhì)可以引起小鼠肥大細(xì)胞脫顆粒，從而導(dǎo)致繼發(fā)性粒細(xì)胞浸潤、組織水腫和血管滲透性增加。