眼球后退綜合征

(一)發(fā)病原因
已知Duane綜合征是一種先天性眼球運動障礙性疾病，但其確切病因不明，無論何類型均不能用單一原因來解釋。
(二)發(fā)病機制
1.解剖結(jié)構(gòu)異常 即肌肉、筋膜發(fā)育異常。眼外肌及其筋膜的纖維化的原因可能是先天發(fā)育異常，也可能是生后肌肉鞘內(nèi)出血(如產(chǎn)傷)后機化所致。
(1)外直肌為無彈性的纖維帶所代替，故不能外轉(zhuǎn)。內(nèi)轉(zhuǎn)時，內(nèi)直肌收縮而外直肌不能相應地松弛，因而引起眼球向后退縮和瞼裂變窄。
(2)肌肉附著點異常。Spicer發(fā)現(xiàn)1例上、下直肌附著點偏內(nèi)，接近內(nèi)直肌，Bahr發(fā)現(xiàn)1例內(nèi)直肌附著點距角膜緣12mm。國內(nèi)有人報道2例Duane綜合征患者的內(nèi)直肌上端距角膜緣分別為4.0mm和3.5mm，顯著靠前;外直肌肌止端距角膜緣均為7.5mm，明顯遠離角膜緣。Tracher-Callins則認為是眼球筋膜與眼眶筋膜間的韌帶缺損。Gobin在67例Duane綜合征手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)23例有異常纖維條索、肌肉附著點異常及內(nèi)直肌纖維變性，并認為內(nèi)直肌彈性差是造成外轉(zhuǎn)受限的原因?？梢詰美w維化的原因解釋其臨床特點。內(nèi)直肌收縮時，由于外直肌為纖維條索所代替，致使不能同時弛緩，造成二者一齊牽拉眼球向眶內(nèi)退縮，而瞼裂縮小乃是由于眼球后退、眼瞼失去支持的結(jié)果。但手術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)所有的病例都有纖維化改變，因而不能解釋所有病例，而且也無法解釋眼球后退時的上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)現(xiàn)象。
(3)眶尖與球壁間有異常纖維帶連接，限制了眼球的運動。
2.周圍神經(jīng)支配異常 近年來，肌電圖(EMG)的研究認為病眼外直肌的異常神經(jīng)支配是所有Duane眼球后退綜合征的病因，并用以解釋其全部臨床表現(xiàn)。
Breinin用EMG研究此綜合征發(fā)現(xiàn)病眼受第Ⅲ神經(jīng)的異常支配，當其內(nèi)轉(zhuǎn)時內(nèi)、外、上、下直肌及下斜肌同時有神經(jīng)沖動，以致引起這些肌肉的共同收縮，而上、下直肌的作用可以互相抵消，下斜肌的作用使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時合并上轉(zhuǎn)。眼球后退的解釋是，當內(nèi)直肌收縮時，外直肌也同時收縮，以致牽拉眼球向眶內(nèi)退縮，上、下瞼因失去支持而使瞼裂變小。因此，此綜合征的一系列體征皆可用神經(jīng)的異常支配(錯位神經(jīng)供給)來解釋。國內(nèi)于秀浚用EMG檢查Ⅰ型時發(fā)現(xiàn)，在外直肌外轉(zhuǎn)時EMG波幅只100μV，當病眼內(nèi)轉(zhuǎn)時，外直肌卻有較強的收縮放電，波幅達280μV，說明當?shù)冖竽X神經(jīng)支配的內(nèi)直肌興奮收縮時，外直肌也興奮收縮，下斜肌也有興奮，故使眼球上轉(zhuǎn)。治療時將下斜肌切斷后，病眼內(nèi)轉(zhuǎn)時上轉(zhuǎn)癥狀消失。同時檢查31例Ⅱ型本綜合征病例，發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外直肌皆有200μV的放電，說明第Ⅲ腦神經(jīng)也異常地支配了外直肌，致使病眼內(nèi)轉(zhuǎn)時外直肌也放電，且放電強度與內(nèi)直肌相等。另外，本綜合征患者的臨床病理解剖也支持神經(jīng)支配異常學說。Hotch-kiss對確診的雙側(cè)眼球后退綜合征患者進行臨床病理研究，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)均無展神經(jīng)核及神經(jīng);而在眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)處動眼神經(jīng)分為兩支，其中一支再分成小支，有幾個小支進入外直肌的下方內(nèi)側(cè)。由動眼神經(jīng)支配的外直肌局部顯示出健全的肌肉束，其余部分呈纖維變性。還有人在尸檢中發(fā)現(xiàn)本征患者無展神經(jīng)及展神經(jīng)核發(fā)育不全。關(guān)于眼球后退綜合征內(nèi)轉(zhuǎn)眼急速上轉(zhuǎn)和急速下轉(zhuǎn)的機制近年來已被澄清，經(jīng)EMG證明，內(nèi)直肌和上直肌之間存在異常的神經(jīng)支配，引起內(nèi)轉(zhuǎn)時上轉(zhuǎn)，然而它不能解釋內(nèi)轉(zhuǎn)眼位時合并下轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。最近有些學者指出，眼球試圖內(nèi)轉(zhuǎn)時，內(nèi)、外直肌同時興奮。引起緊張的外直肌在眼球上滑動，致使內(nèi)轉(zhuǎn)時產(chǎn)生急速上轉(zhuǎn)和急速下轉(zhuǎn)現(xiàn)象。Simonsz用CT掃描進一步證實眼球向上和向下注視時，水平直肌沒有明顯的垂直運動，而是外直肌在眼球上滑動。Magoon等人為證實這一發(fā)現(xiàn)，對眼球后退綜合征患者的垂直直肌和下斜肌內(nèi)注射利多卡因，觀察發(fā)現(xiàn)對眼球的急速上轉(zhuǎn)和急速下轉(zhuǎn)沒有限制作用，然而，當注射外直肌后，急速上轉(zhuǎn)和急速下轉(zhuǎn)現(xiàn)象消失(圖1，2)。
3.中樞神經(jīng)異常 近年來一些作者應用眼電圖(EOG)、眼震電圖(ENG)對眼球后退綜合征患者的掃視運動、跟蹤運動，視動性眼震和前庭-眼反射進行檢查，證實本征可能為腦神經(jīng)系統(tǒng)運動中樞機制異常所致。Gourdeau等對5例單側(cè)Ⅰ型患者用EOG進行眼運動定量檢查發(fā)現(xiàn)，病眼和健眼有異常的掃視速度，4只病眼的3只前庭-眼反射、視動性眼震有顯著的不對稱。因而提示本征原發(fā)于腦神經(jīng)系統(tǒng)的異常。
國內(nèi)有人應用ENG對6例(Ⅰ型5例、Ⅲ型1例)單側(cè)眼球后退綜合征檢查發(fā)現(xiàn)垂直掃視兩眼對稱，水平掃視病眼幅度小于健眼，且病眼的全部及健眼的4/6出現(xiàn)視測障礙，這是一種有價值的中樞征候，臨床上應考慮小腦及腦干的病變。水平、垂直跟蹤運動均紊亂，而垂直跟蹤為雙側(cè)枕葉控制，說明雙側(cè)枕葉均有異常。視動性眼震和前庭-眼反射在正常情況下，當轉(zhuǎn)鼓與轉(zhuǎn)椅向右和向左轉(zhuǎn)時引出對稱的右向相和左向相眼震，本征病眼有不對稱的視動性眼震和前庭-眼反射。關(guān)于中樞異常的確切定位尚不清楚，有人認為是核上性損害，Huber則指出這種核上性缺陷位于內(nèi)側(cè)縱束連接處，亦有人認為是腦橋的缺陷。Gourodeau等認為是運動前庭結(jié)構(gòu)的腦神經(jīng)系統(tǒng)異常，并提出對前庭核、內(nèi)側(cè)縱束和旁中腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)作進一步的病理研究是必要的。有人指出這種發(fā)育缺陷可能與發(fā)生學和環(huán)境有關(guān)，可能與母體在孕期前幾個月接觸一種能造成嬰兒畸形的鎮(zhèn)靜劑有關(guān)。
4.遺傳 約有10%的患者有家族史，其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，曾有人報道一家3代5人患此病，但大部分病例為散發(fā)性。文獻中報道眼球后退綜合征患者的染色體有異常，較多為16和22號染色體有改變。除眼部異常外，可伴有身體其他系統(tǒng)的先天畸形，如牽?；ňC合征、小眼球、視神經(jīng)發(fā)育不全、寬眶距等。