隱斜

(一)發(fā)病原因
引起隱斜的病因機制目前還不完全清楚，從病因方面來看眼外肌的不平衡引起的隱斜可分為3個方面：①眼的局部解剖不正常以至于眼球運動被結構因素所阻止(靜態(tài)性隱斜);②由于屈光異常引起調節(jié)與集合不平衡(動態(tài)性隱斜);③眼外肌的協(xié)調由于虛弱、過度興奮或神經(jīng)肌肉功能的失調而被打亂(神經(jīng)性隱斜)。
(二)發(fā)病機制
1.靜態(tài)性隱斜 靜態(tài)性隱斜(static heterophoria)或稱為解剖性隱斜(anatomic heterophoria)。眼球和它的附屬器官之間的局部解剖關系在決定眼球位置及其自由運動是首要的。只有在這些因素相對正常和接近對稱的情況下兩只眼才能保持雙眼正位或完全一致地運動。由于這樣的完全對稱很少見，所以很明顯這是隱斜的基本原因。常見的解剖因素包括：眼眶的不對稱、眶壁或頭骨形狀的異常，或眼球形狀的異常(如高度近視眼)和眼球容量異常或眶內容物的腫脹或眼球的移位，以至于眼球的自由運動被抑制，但是最常見的是肌肉的異常，包括明顯的長度、走行、體積和鞏膜的附著點的改變，內直肌附著點較靠前、外直肌附著點較靠后，易產(chǎn)生內隱斜;內直肌較弱或附著點較靠后、外直肌較強或附著點較靠前，易產(chǎn)生外隱斜;上下直肌或上下斜肌的解剖異?；蚋街c異常是引起上隱斜的一種原因，這些和其他很小的變化不會引起顯斜視。隨年齡增大，協(xié)調的能力減弱加上器官功能的改變和肌肉、韌帶的伸縮性缺乏，雙眼的不平衡就會產(chǎn)生并擴大。肌肉本身的疾病和功能的衰退也必須包括進去。最后，黃斑位置的異常引起的異常Alpha角會給雙眼視軸的聯(lián)合造成困難。這些結構因素引起的隱斜可以是共同性或非共同性的，在不同注視方向雙眼的不平衡可以是不對稱的。
2.動態(tài)性隱斜 動態(tài)性隱斜(kinetic heterophoria)，也稱為調節(jié)性隱斜(accommodational hetemphoria)。是由于調節(jié)與輻輳的不協(xié)調所致的隱斜。大多數(shù)的眼外肌不平衡都是由于調節(jié)與輻輳的協(xié)調功能失常所致，通常情況下調節(jié)和集合的關系(AC/A比率)是相對固定的，假如比率不正常，每屈光度調節(jié)引起的集合過小或過多;沒有矯正的屈光不正也可以打破AC/A比率的平衡，因為為了在一定特殊距離看清物體需要改變調節(jié)，集合也因此而改變;有時異常的AC/A比率和未矯正的屈光不正可以同時存在。調節(jié)與集合的不協(xié)調會促進動態(tài)性隱斜的發(fā)展。當患者不能充分地控制隱斜時，為了獲得清晰雙眼單眼視，運動性融合反射就會代償異常的AC/A比率，以至于知覺性融合持續(xù)處于不同程度的困難境地，這勢必導致其過度使用。
因此，當解剖性或神經(jīng)支配性因素不起作用時，在沒有矯正的中度遠視眼患者，在正視眼從事過多近距離工作，或在獲得性老視，由于需要增加調節(jié)，就會有發(fā)展成內隱斜的趨勢，先天性近視則由于看近經(jīng)常要過度集合，也有發(fā)展為內隱斜的可能。反之，先天性散光或后天性近視因為不需要調節(jié)，發(fā)展的老化眼不需要集合，混合性散光或高度散光既不需要調節(jié)也不需要集合，這些情況可發(fā)生外隱斜。因此，在做隱斜檢查時，凡有屈光不正者應戴矯正眼鏡檢查，如為新戴鏡應在戴鏡4周適應后再進行檢查，方可得出準確結果。
3.神經(jīng)源性隱斜 由于眼外肌的神經(jīng)支配異常所致的隱斜稱為神經(jīng)源性隱斜(neurogenic heterophoria)。這包括很多因素：眼肌輕癱或痙攣狀況影響核下神經(jīng)元，異?；虿灰?guī)則的刺激低級的協(xié)調區(qū)域，擾亂連接眼球運動器官的本體感受器，或高級中樞的不協(xié)調。所有這些引起麻痹性或痙攣性斜視的情況對眼球運動的影響很小，在為了保持雙眼注視時融合運動可以控制使偏斜變?yōu)闈撛谛浴?br /> 臨床上將這種隱斜分為二大類。
(1)核下性隱斜：
由于下級神經(jīng)元受累時產(chǎn)生單條眼外肌功能失常所致的隱斜，常為非共同性隱斜。此種隱斜多為暫時性，若眼外肌功能完全恢復則隱斜可消失，但是功能的恢復常不完全或出現(xiàn)一些變化，包括肌肉和韌帶的攣縮或延伸，并且導致永久性的偏斜，最后大多數(shù)轉變?yōu)楣餐燥@斜。值得注意的是眼球的運動只需要任何肌肉的一點力量，偏斜多不是由于單條肌肉功能的減弱，而是神經(jīng)肌肉協(xié)調功能分配不均衡所致，此外，完全性的共同性隱斜少見，即使有也是逐漸轉變的。
(2)核上性隱斜：
由于上級神經(jīng)元病變所致的隱斜，多為共同性隱斜，可累及同向運動或異向運動，如果程度輕微則表現(xiàn)為隱斜。
此外，隱斜產(chǎn)生的原因與融合功能的強弱關系密切：運動性融合與知覺性融合都與隱斜有關。如果融合功能發(fā)育完善，融合范圍較大，即使有偏斜，也可以被融合功能所控制而不顯斜視;反之，如果融合功能發(fā)育不健全，輕度的平衡失調即促使融合發(fā)生困難，雙眼單視不穩(wěn)定而出現(xiàn)視力疲勞癥狀;當融合功能嚴重地缺乏，任何偏斜傾向都會立即變?yōu)轱@斜視。當由于單眼失明引起的融合缺乏時在不同的年齡會出現(xiàn)不同的偏斜。當然有一定的個體差異。通常情況下，在出生或出生后不久一眼盲會出現(xiàn)外斜視;在嬰兒或早期兒童時期一眼盲會出現(xiàn)內斜視;若在兒童和中年之間一眼盲起初會出現(xiàn)內或外斜視，但常常在幾年之內雙眼保持正位并且最終為外斜視;若在中年出現(xiàn)一眼盲絕大多數(shù)會不可避免地出現(xiàn)外斜視。這種差異很大程度上是由于融合反射情況不同引起的。在出生時融合缺乏使眼球處于生理休息位(外展)，在兒童時期一眼失明后，由于建立起來的豐富的融合反射決定失明眼處于內轉位，這是由于本能需要在集合過程中雙眼相互影響而不管失明的眼。而且隨年齡增長融合反射的逐漸減弱，尤其是患老視后使用集合減少使眼位利于外展。
隱斜的病因及發(fā)病機制較為復雜，一種隱斜可以是多種因素所致，靜態(tài)、動態(tài)因素可同時存在，神經(jīng)因素有時也存在。因此隱斜常是水平、垂直隱斜同時存在，有時也同時存在旋轉隱斜，但臨床上癥狀大都相似，因此應詳細檢查，明確診斷和采用適當?shù)闹委煷胧?/p>