眾所周知，冠心病和亞臨床甲減分別是心血管和內分泌常見的疾病，兩種疾病診療起來都很容易，即使冠心病「遇到」了亞臨床甲減，也不會太難。但有意思的是他們之間有著千絲萬縷的聯系，一不小心就會把相對比較「弱小」的亞臨床甲減給忽視，從而使病人「后患無窮」。

冠心病與亞臨床甲減千絲萬縷的聯系

內科疾病的特點就是疾病之間的互相轉歸，危險因素的相互影響，彼此有著千絲萬縷的關系。我們知道，冠心病的危險因素包括年齡、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高半胱氨酸血癥、吸煙等。

亞臨床甲減需要依靠實驗室診斷，其特征為單獨的血清TSH水平升高而血清甲狀腺激素水平正常，它與冠心病相關性因素主要包括：

①亞臨床甲減能夠影響血脂的代謝，表現在TC、LDL增高和HDL降低。其發(fā)生機制：一方面，甲狀腺激素能夠刺激LDL-C受體活性，亞臨床甲減時LDL-C的清除率下降，致使LDL-C水平升高；另一方面甲狀腺激素分泌減少，TC降解就會減弱，進而導致血清中TC、TG、LDL-C升高，增加了AS和冠心病發(fā)生的風險。

②亞臨床甲減能夠引起的內皮功能紊亂，其機制可能是由血管舒張物質一氧化氮（NO）減少所致。而動脈粥樣硬化發(fā)病的始動環(huán)節(jié)是血管內皮損傷，血管內皮功能障礙可降低NO的生物活性，進而促進了動脈粥樣斑塊的形成和進展，是導致冠心病形成的重要因素。

所以，冠心病與亞臨床甲減有著藕斷絲連的關系，比較籠統地講，亞臨床甲減患者因為血脂、內皮功能紊亂等因素，使還未罹患冠心病的患者增加了發(fā)生的風險，使已有冠心病的患者病情日益惡化，換言之，亞臨床甲減可能是冠心病發(fā)生的原因，也可能是冠心病情惡化的影響因素。

若忽略了亞臨床甲減，何患之有？

因為亞臨床甲減需要依靠實驗室診斷，患者基本上沒有甲狀腺功能異常的癥狀和體征。那么，這個只依靠檢驗結果而診斷的疾病，很容易隱藏在患者的體內，即使偶然體檢被發(fā)現，如果臨床醫(yī)生沒有認清其和心血管之間的那種藕斷絲連的關系，也很容易被忽略，從而任其發(fā)展，最終導致血管粥樣硬化甚至斑塊的形成，引發(fā)冠心病，當然這只是一種可能的結局。

就單從亞臨床甲減而言，撇開冠心病的眾多影響因素，如果患者不定期隨診或復查甲狀腺指標等，也可能從隱匿進展為臨床性甲減。

病例分析

1.病例快覽

女性患者，66歲，因發(fā)現血壓升高7年，再發(fā)伴頭暈4天入院，無惡心、嘔吐，無胸悶胸痛。有腦卒中家族史，其就診目的除改善頭暈癥狀外，還有完善心血管相關檢查，不料完善頭顱MRA、MRV時見頸動脈中度狹窄。主任當時預測其血管條件較差，第二天頸部及下肢血管彩超示頸總動脈及雙下肢動脈粥樣硬化及斑塊形成，胸部CT顯示主動脈鈣化。

家屬要求檢查心臟血管功能，遂完善冠脈造影術，術中見LM、LCX、RCA，未見明顯狹窄，LAD中段狹窄60～70%，TIMI血流3級。術后診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ɡ奂癓AD）、心功能I級、原發(fā)性高血壓3級、腦動脈供血不足，因患者未有明顯胸悶、胸痛等癥狀，LAD中段60～70%，不予以心臟支架植入術。

其抽血檢驗結果顯示：膽固醇6.37mmol/L、甘油三酯2.46mmol/L、低密度脂蛋白4.19mmol/L、載脂蛋白B1.32g/L、同型半胱氨酸21.4umol/L；葡萄糖6.87mmol/L、餐后2小時葡萄糖13.67mmol/L、糖化血紅蛋白6.8%；甲狀腺功能示TSH23.85uIU/mL、甲狀腺過氧化物酶自身抗體＞1300、甲狀腺球蛋白自身抗體＞500。經筆者會診補充診斷為糖尿病、橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲減。

2.病例思考

這則病例中，冠心病和亞臨床甲減都不難診斷，也不難治療，但真正讓我感覺有意思的是當兩者結合在一起時，是否存在真正的聯系，并且互相聯系中又是否會相互影響？即兩種疾病自身的影響及預后的影響。重整脈絡，這個患者入院既無胸悶胸痛等典型的冠心病癥狀及體征，也無亞臨床甲減的癥狀與體征，最終能夠診斷為這兩種病的切入點是患者自身的血管條件以及實驗室結果。

所以，對于老年冠心病患者，筆者認為應該常規(guī)篩查甲狀腺功能，從上文中可知，亞臨床甲減引起的血脂異?？纱龠M動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而加重癥狀；對于高脂血癥的患者，有條件也可以查甲狀腺功能。因為如果亞臨床甲減不予處理，或者因漏查甲狀腺功能而被忽略，調脂穩(wěn)定斑塊的治療是否會被削弱，還應進一步研究，但不管如何，發(fā)現了亞臨床甲減就應該做相關的處理，那么應該如何做處理？

本病例中，患者患有橋本氏甲狀腺炎和亞臨床甲減，亦可以認為是橋本氏甲狀腺炎并發(fā)了亞臨床甲減，屬于橋本氏甲狀腺II期，應該予以L-T4代替治療，而橋本氏甲狀腺炎I期即TgAb(+)、TPoAb(+)、甲狀腺功能正常，應隨訪，低碘飲食；橋本氏III期即臨床甲減，FT4減低，TSH升高，也應予以L-T4治療。

那么，冠心病、亞臨床甲減又如何治療？原則上，除了針對冠心病予以抗栓調脂穩(wěn)定斑塊外，以下兩種情況應該對亞臨床甲減進行補充小劑量L-T4藥物治療，包括：①高膽固醇血癥；②血清TSH＞10mU/L。此外若不應用L-T4，定期隨訪。

內分泌遇到心血管方面的問題，如果我們在臨床工作中注意分析總結相關的聯系，那么脈絡會變得更加清晰，患者也將得到更好的健康照顧，而不僅僅是停留在疾病的本身的治療上。