重視妊娠期甲狀腺疾病的篩查

妊娠期甲狀腺疾病是近十年來(lái)內(nèi)分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。甲狀腺功能的異常會(huì)影響女性排卵及受孕，妊娠期間若有甲狀腺功能異常，可能對(duì)懷孕過(guò)程、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育、甚至兒童期的神經(jīng)系統(tǒng)和智力發(fā)育產(chǎn)生不良影響。哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任和我們聊一聊妊娠期甲狀腺疾病對(duì)母胎的影響。

一．甲減和亞甲減對(duì)妊娠的影響

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成分泌減少，或其生理效應(yīng)不足導(dǎo)致機(jī)體代謝活動(dòng)下降的一種內(nèi)分泌疾病。根據(jù)甲狀腺功能損傷的程度，甲減可分為臨床甲減和亞臨床甲減。臨床甲減在妊娠期女性中的發(fā)病率為2‰~3‰，而亞臨床甲減為2.2%~2.3%。研究表明，妊娠期甲減與流產(chǎn)、妊娠期貧血、妊娠高血壓、先兆子癇、胎盤(pán)早衰和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥有關(guān)，胎兒更容易出現(xiàn)早產(chǎn)、出生體重低、新生兒呼吸窘迫等不良妊娠結(jié)局。同樣，相對(duì)病情較輕的，妊娠期亞臨床甲減（SCH）會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎盤(pán)早剝等發(fā)生幾率增加。

胎兒甲狀腺自妊娠12周起才開(kāi)始分泌甲狀腺激素，此前胎兒TH完全由母體提供，至妊娠第20周胎兒甲狀腺功能才完全建立，才能合成和分泌足量的甲狀腺激素。因此，在胎兒甲狀腺功能完全建立之前（即妊娠20周前），胎兒腦發(fā)育所需甲狀腺素主要來(lái)源于母體，母體的甲狀腺素缺乏或可導(dǎo)致后代智力發(fā)育障礙，且這種損傷是不可逆的。

甲減的治療藥物是口服優(yōu)甲樂(lè)（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全，用藥遵循“分層定量，穩(wěn)固達(dá)標(biāo)”。

二、甲亢對(duì)妊娠的影響

輕、中、重度甲亢均會(huì)影響女性的生育功能，不孕率分別為6.3%、23%、88.8%。

此外，未控制的甲亢會(huì)增加妊娠婦女發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)，還可能在分娩時(shí)出現(xiàn)甲亢危象，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。同時(shí)，母體的甲狀腺刺激抗體（TSAb）可以通過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒的甲狀腺，引起胎兒或新生兒甲亢。因而甲亢未治愈前，醫(yī)生通常不建議懷孕。

甲亢治愈后，可考慮懷孕。一般地說(shuō)，藥物治療者需要2年左右方可治愈，停藥后觀察半年，若無(wú)復(fù)發(fā)，可考慮懷孕；采用放射性131I治療者，治療半年或1年后，若甲亢治愈，可考慮懷孕；手術(shù)治療者，術(shù)后3個(gè)月若病情無(wú)復(fù)發(fā)，可考慮懷孕。

三、妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)的重要性

因?yàn)槿焉锲陂g甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。孕前和孕期有充足碘攝入的婦女，可以保證甲狀腺內(nèi)充足的碘儲(chǔ)備，能夠滿足懷孕期間甲狀腺激素需求增加。碘缺乏對(duì)母親和胎兒甲狀腺合成甲狀腺激素都有影響。

妊娠期間母親和胎兒碘缺乏以及新生兒的碘缺乏對(duì)后代的認(rèn)知功能都有不良影響。嚴(yán)重碘缺乏母親出生的兒童可能表現(xiàn)為呆小癥，以長(zhǎng)期智力低下、聾啞癥以及動(dòng)作僵硬為特征。妊娠婦女的嚴(yán)重碘缺乏可以引起流產(chǎn)率增加，死產(chǎn)增加，以及出生后嬰兒死亡率增加。

四．積極治療和普遍篩查妊娠期甲狀腺疾病，對(duì)保障母嬰安全有重要的意義。

1.積極治療妊娠前已診斷的甲狀腺疾病建議在醫(yī)生指導(dǎo)下，采用合適的治療方法和藥物，控制甲狀腺功能至正常后再考慮妊娠。懷孕后甲狀腺疾病相關(guān)用藥的調(diào)整務(wù)必遵從專科醫(yī)生醫(yī)囑。

2.在2012年發(fā)表的中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中，根據(jù)我國(guó)國(guó)情支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門(mén)對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病普遍篩查，篩查指標(biāo)選擇血清促甲狀腺激素(TSH)、游離T4(FT4)、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPOAb)，篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查。

在計(jì)劃妊娠時(shí)進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，有甲狀腺疾病危險(xiǎn)因素的女性(圖1)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病，并在妊娠前給予合理治療，避免在甲狀腺功能異常狀態(tài)下妊娠。

3.保持適宜的碘攝入量碘缺乏和碘過(guò)量均是甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素。國(guó)際衛(wèi)生組織推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量為250μg/d，建議使用碘鹽和含碘維生素補(bǔ)充所需的碘，不建議依靠食物形式補(bǔ)碘(例如海產(chǎn)品)，因?yàn)楹笳吆饬坎▌?dòng)范圍大，難以平穩(wěn)滿足妊娠期間的碘需求。

最后，王主任強(qiáng)調(diào)說(shuō)，一定要加強(qiáng)對(duì)已患甲減育齡婦女的教育，孕前將病情做一個(gè)很好的控制，妊娠后及時(shí)就診立刻調(diào)整藥物用量?；加屑卓旱呐宰詈眉卓褐斡笤賾言?，把對(duì)母嬰不良影響風(fēng)險(xiǎn)降到最低。懷孕前和孕期婦女應(yīng)普遍篩查甲狀腺功能指標(biāo)，篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb，時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查，臨床根據(jù)指標(biāo)測(cè)定的水平進(jìn)一步制定治療策略。同時(shí)，建議女性在備孕期間就吃含碘鹽，確保體內(nèi)較充足的碘儲(chǔ)備，孕期要合理補(bǔ)充碘元素。