甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的患者在做完手術(shù)后不要認(rèn)為就好了，手術(shù)后要更加的注意，畢竟稍有不慎就會導(dǎo)致病情反復(fù)。那么，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后要如何護(hù)理呢？

　　甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后要如何護(hù)理？

　　1、保持呼吸道通暢：行氣管切開或氣管插管者，應(yīng)及時吸出氣道痰液和血液，并嚴(yán)防管腔深部被痰或血塊堵塞：妥善固定氣管，防止脫出；發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生；加強(qiáng)肺部理療。

　　2、術(shù)后護(hù)理的病人清醒后即取半臥位，以利于呼吸和引流。在頸部放置冰塊，預(yù)防切口出血。手術(shù)后護(hù)理甲狀腺，病人應(yīng)注意保持引流通暢，防止皮瓣壞死；定時觀察并記錄引流液性狀和量，如發(fā)現(xiàn)引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

　　3、術(shù)后放、化療者，按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。鼓勵病人要有戰(zhàn)勝癌癥的信心。詳細(xì)介紹需要及時就診的異常征象，囑咐患者定時復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

　　RLN損傷的原因

　　1．1RLN的解剖

　　RLN與甲狀腺、甲狀腺下動脈關(guān)系密切，本身存在分支，以及自身的變異均易造成神經(jīng)的損傷。

　　1．1．1RLN與甲狀腺下動脈解剖關(guān)系

　　RLN與甲狀腺下動脈關(guān)系密切，但變異很大。有研究尸體解剖了160條喉返神經(jīng)發(fā)現(xiàn)：在左側(cè)，86．25％的喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈后，7．5％的神經(jīng)位于動脈前，2．5％的神經(jīng)穿行于動脈分支之間；在右側(cè)，75％的神經(jīng)位于動脈前，10％的神經(jīng)位于動脈后，5％的神經(jīng)穿行于動脈分支之間。其余為不確定。神經(jīng)位于血管深部較安全，而位于動脈前及穿行于動脈分支之間均極易損傷。左側(cè)RLN行走于動脈后者居多，右側(cè)RLN行走在動脈前或分支問者居多。因此右側(cè)神經(jīng)更易損傷，這是由于左右側(cè)RLN的行走路線不同而造成的。由于甲狀腺下動脈與RLN解剖關(guān)系如此密切且復(fù)雜，因此分離血管與神經(jīng)時極易造成RLN的損傷。

　　1．1．2RLN的分支及分支

　　變異RLN上行至喉內(nèi)或在入喉處分為前后2支，偶為3支，這些分支與喉功能有關(guān)，稱為喉支。前支攜帶負(fù)責(zé)內(nèi)收和外展聲帶的喉內(nèi)肌運(yùn)動纖維。RLN存在分支變異，即喉返神經(jīng)在距環(huán)甲關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)的地方，分為2支或2支以上，相伴或分開上行，并在不同部位人喉。RLN異常分支的分叉處往往發(fā)生在與甲狀腺下動脈交叉處。因此如果從甲狀腺下動脈處開始尋找識別RLN，則易損傷其分支。研究發(fā)現(xiàn)這些異常分支的分叉點(diǎn)與喉的平均距離為21．5mm，因此在RLN入喉前最后2cm是損傷的高危部位，其原因除神經(jīng)存在分支外，還包括：RLN在那里被Zuckerkandl結(jié)節(jié)所覆蓋；神經(jīng)外側(cè)的血管筋膜層含有甲狀腺下動脈的三級分支，與神經(jīng)相勾繞伴行；內(nèi)側(cè)即為Berry’S韌帶，這個部位的神經(jīng)要承受最大的潛在牽引力。

　　1．1．3喉不返神經(jīng)

　　喉不返神經(jīng)是RLN罕見的解剖畸形，極易在術(shù)中造成損傷。右側(cè)的發(fā)病率在0．3％～0．8％，左側(cè)極為罕見，發(fā)病率在0．004％。原因是由于右鎖骨下動脈起始異常，因而右喉下神經(jīng)不經(jīng)右鎖骨下動脈折回而是從迷走神經(jīng)直接發(fā)出。在左側(cè)喉不返神經(jīng)只有在胚胎期動脈導(dǎo)管消失或者右位主動脈弓時發(fā)生，而動脈導(dǎo)管消失的胎兒是無法存活的，所以左側(cè)喉不返罕見。通過術(shù)前確認(rèn)右頭臂干缺如，就能明確鎖骨下動脈存在起始異常，預(yù)先就能認(rèn)識到喉不返神經(jīng)。對于CT掃描提示血管異常(右鎖骨下動脈變異)的患者要注意喉不返神經(jīng)存在的可能。但也有無任何血管畸形的喉不返神經(jīng)被報(bào)道。術(shù)中發(fā)現(xiàn)識別喉不返神經(jīng)一直是一個難點(diǎn)，術(shù)者需時時提高警惕。

　　1．1．4Zuckerkandl結(jié)節(jié)

　　1902年，奧地利解剖學(xué)家Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl結(jié)節(jié)這個概念，這個特殊的解剖結(jié)構(gòu)被定義為向后延伸的側(cè)面裂片組成的甲狀腺組織。Pelizzo根據(jù)大小將其分為0—3級：0級，無法辨認(rèn)；1級，甲狀腺葉外側(cè)邊緣增厚；2級，小于1am；3級，大于1cm。并報(bào)道其發(fā)病率大于50％。Zuckerkandl結(jié)節(jié)使腺體側(cè)面變大，使RLN看起來像從側(cè)面的裂隙進(jìn)入了甲狀腺實(shí)質(zhì)。Zuckerkandl結(jié)節(jié)的外科學(xué)意義可以概括為：甲狀腺全切除術(shù)必須完整解剖和切除Zuckerkandl結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)和RLN關(guān)系緊密，一方面結(jié)節(jié)可作為尋找RLN的解剖標(biāo)志，另一方面結(jié)節(jié)增加了RLN損傷的危險(xiǎn)性。認(rèn)清結(jié)節(jié)與RLN之間的解剖關(guān)系是保證甲狀腺手術(shù)安全所必需。

　　1．2喉返神經(jīng)的脆弱性

　　RLN纖細(xì)，橫徑約為(1．93±0．35)mm，每根神經(jīng)由3層的結(jié)締組織包圍，分別是神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜，研究提示65．7％的RLN只有2～8層薄的被膜，極易受損。牽拉、鉗夾、缺血、切割、燒灼、瘢痕粘連、血腫壓迫都會導(dǎo)致其損傷，引起術(shù)后聲音嘶啞，可以是暫時性的，也可以是永久性的。牽拉損傷是暫時性喉返神經(jīng)損傷最常見的原因。

　　1．3能量工具的使用

　　近年來隨著高科技的發(fā)展，越來越多的能量器械被應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。高頻電刀是最傳統(tǒng)的電外科器械，已有80多年的歷史。其原理是利用脈沖時間極短的高頻電流引發(fā)人體組織中的離子，在黏滯體液中震蕩產(chǎn)生的熱能而進(jìn)行工作的。其可以完成切割、止血等操作。當(dāng)電刀的工作電極與人體接觸時，由于接觸的有效面積小，電極本身的高阻抗使高電流密度在局部組織中通過，直接產(chǎn)生高熱引起組織的分離和凝固。其引起的熱損傷也是公認(rèn)最為嚴(yán)重的。高頻電刀頭的最高瞬間溫度可達(dá)400℃。20世紀(jì)60年代，雙極電凝技術(shù)開始進(jìn)入了手術(shù)室。在雙極電凝中，電流通過2個電極完成整個循環(huán)，從而對2個電極之間的組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，達(dá)到止血和切割效果，但其仍存在周圍損傷的可能。超聲刀1972年被引入外科領(lǐng)域。目前在甲狀腺外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛。超聲刀的原理是通過主機(jī)產(chǎn)生55000Hz的諧波，傳導(dǎo)到刀刃振動發(fā)出相同頻率的諧波，經(jīng)高頻超聲震蕩，使所接觸組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被凝固后切開。超聲刀引起的組織應(yīng)力和摩擦所產(chǎn)生的熱，溫度一般在低于80℃。獲得的低溫可以減少組織的焦化和干燥，有限的熱量使熱損傷降低到了最低程度。但隨著使用的普及，越來越多的超聲刀使用不當(dāng)引起的喉返神經(jīng)熱損傷被報(bào)道，如何減少此類損傷也受到廣泛關(guān)注。

　　2喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防

　　熟悉喉返神經(jīng)的解剖，術(shù)中顯露神經(jīng)，精細(xì)操作，正確使用能量器械，合理應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測都有助于預(yù)防術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷。

　　2．1術(shù)中喉返神經(jīng)顯露

　　由于甲狀腺結(jié)節(jié)摘除或腺體部分切除基本廢止，甲狀腺術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)已經(jīng)得到公認(rèn)。Hermann等研究了15513例甲狀腺手術(shù)患者共計(jì)26323條喉返神經(jīng)，永久性的RLN損傷率在神經(jīng)暴露組(41／10458)與非暴露組(174／15865)分別為0．4％和1．1％(P≤0．001)。用大樣本驗(yàn)證了喉返神經(jīng)顯露可以減少術(shù)中的損傷率。常用的尋找RLN的方法有3種：(1)傳統(tǒng)的方法，即在氣管食管溝處尋找RLN，但這種方法效果較差，手術(shù)過程中對腺體的牽拉往往使RLN偏離氣管食管溝或氣管食管溝在牽拉下消失。(2)從甲狀腺下極一氣管一頸總動脈三角區(qū)疏松結(jié)締組織內(nèi)解剖RLN，此處血管較少，被認(rèn)為適于解剖。當(dāng)然前文所述血管與神經(jīng)解剖存在大量變異性，使用這種方法需謹(jǐn)慎細(xì)致，分離出神經(jīng)主干，再向上解剖可發(fā)現(xiàn)RLN所有分支，可避免損傷。(3)從環(huán)甲關(guān)節(jié)附近尋找RLN，因?yàn)镽LN的人喉處在環(huán)甲關(guān)節(jié)處是恒定不變的，但存在RLN分支變異時，易損傷其分支。

　　2．2喉返神經(jīng)操作的精細(xì)化

　　手術(shù)操作時應(yīng)耐心細(xì)致，動作輕柔，保持術(shù)野清晰，出血時切忌大塊鉗夾、結(jié)扎或者縫扎，縫扎止血時，注意不要縫到神經(jīng)的被膜，避免牽拉，鉗夾神經(jīng)，避免導(dǎo)致神經(jīng)水腫及影響神經(jīng)周圍的血液供應(yīng)。同時RLN的解剖要適度，處理甲狀腺下動脈時，辨認(rèn)下動脈至腺體各分支的解剖走行，緊貼甲狀腺分離結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，而不是結(jié)扎血管的主干。游離RLN自甲狀腺下動脈至人喉處，不刻意解剖神經(jīng)的分支，以免破壞神經(jīng)的營養(yǎng)血管。理論上應(yīng)保留覆蓋在RLN表面的一層筋膜，這樣可以把血液供應(yīng)的損傷降到最低。精細(xì)解剖Zuckerkandl結(jié)節(jié)。外科醫(yī)師必須認(rèn)真識別結(jié)節(jié)與RLN之間的關(guān)系，細(xì)致分離。若RLN被轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或腫瘤組織所侵犯，可用鈍銳性相結(jié)合的方式分離神經(jīng)，在可能的情況下，盡可能保全RLN。在尋找神經(jīng)困難時，需警惕喉不返神經(jīng)。除非RLN已被識別，任何喉與血管之問橫向的條索狀結(jié)構(gòu)(除甲狀腺中靜脈)都應(yīng)被重視，警惕喉不返神經(jīng)的存在。

　　2．3安全使用能量工具

　　安全使用能量器械，需掌握各類能量器械的特點(diǎn)，使用時的安全范圍。高頻電刀熱損傷最嚴(yán)重。但其使用靈活，迅速，適宜一些精細(xì)解剖。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為刀頭距離喉返神經(jīng)不小于1mm，持續(xù)作用時間不大于3s，功率不大于90W。近年來Ligasure能量平臺被應(yīng)用于手術(shù)，其是雙極電凝加上了實(shí)時反饋技術(shù)和智能主機(jī)技術(shù)，由于其工作頻率和輸出功率是按人類工程學(xué)設(shè)計(jì)安全值，工作時電流只通過2個鉗間，只對其間鉗夾的組織起作用，不會對周圍的組織造成損傷。這使得其更加安全、準(zhǔn)確。超聲刀可以凝閉5mm以下血管，以及斷面直接切割，無需縫合。且隨著超聲刀的革新，日益輕便，不僅適合甲狀腺腔鏡手術(shù)，同樣適用于開放手術(shù)的操作。因溫度超過63℃時，作用于組織時間≥3s時，蛋白質(zhì)就會變性。目前認(rèn)為3mm以上距離是超聲刀頭的安全距離，持續(xù)作用時間不大于3s。

　　2．4喉返神經(jīng)檢測的使用

　　術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(Intraoperativenervemonitoring，IONM)在甲狀腺術(shù)中使用率為20％～40％。IONM是一項(xiàng)可以幫助識別RLN并判斷其功能的技術(shù)，其可以幫助判斷RLN的線路，識別喉不返神經(jīng)，監(jiān)測RLN的功能。視覺上完整的神經(jīng)，由于鉗夾、牽拉、熱損傷、缺血、壓迫等原因也會引起損傷，IONM可以指導(dǎo)術(shù)中的手術(shù)策略，對那些已有單側(cè)神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)用IONM將對對側(cè)手術(shù)作出指導(dǎo)意義。而對于雙側(cè)損傷者，則可術(shù)中即行預(yù)防性氣管切開。IONM可提高RLN識別率；快速定位RLN，準(zhǔn)確預(yù)測解剖變異；降低RLN損傷率，確定損傷部位；保證功能完整性，術(shù)中診斷RLN狀態(tài)。但I(xiàn)ONM是否有利于預(yù)防RLN的損傷仍有爭議。有研究認(rèn)為非連續(xù)性的IONM對于減少RLN損傷無顯著幫助，將應(yīng)用IONM與單獨(dú)可視化相比，RLN術(shù)后損傷率減少，但并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺再次手術(shù)、胸骨后或巨大甲狀腺腫、已有單側(cè)聲帶麻痹，對側(cè)葉需行手術(shù)治療者中，IONM有利于神經(jīng)保護(hù)。對于術(shù)中發(fā)生意外RLN橫斷時，IONM可以幫助尋找斷端，有利于RLN一期吻合。IONM有助于發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)，刺激迷走神經(jīng)后潛伏期短于3．5ms，提示喉不返神經(jīng)。

　　IONM有很高的陰性預(yù)測值92％一100％，即信號完整，則神經(jīng)功能正常。而其陽性預(yù)測值則非常差10％～70％。這是由于IONM存在一些潛在的陷阱，如設(shè)備故障、設(shè)備安裝不當(dāng)、肌松藥的不合理應(yīng)用等導(dǎo)致信號丟失。設(shè)備設(shè)置問題是假陽性IONM結(jié)果的常見原因，為了防止這種情況的發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備設(shè)置和氣管插管流程是必需的。

　　IONM仍需要大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)其臨床運(yùn)用價(jià)值，目前已建立了標(biāo)準(zhǔn)化的四步程序，學(xué)者們也在進(jìn)一步完善其標(biāo)準(zhǔn)化使用規(guī)范。因此IONM不可作為RLN識別和保護(hù)的唯一方法，但其確實(shí)是辨認(rèn)和保護(hù)RLN的重要輔助手段，尤其是高?；颊叩氖中g(shù)[20|。筆者認(rèn)為IONM在不斷發(fā)展中有著相當(dāng)廣闊的應(yīng)用前景。

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