減肥內(nèi)鏡-治療肥胖和減肥手術并發(fā)癥的手段

　　減肥手術患者人數(shù)的增加使減肥內(nèi)鏡成為治療手術并發(fā)癥的一種微創(chuàng)方法。減肥內(nèi)鏡具有微創(chuàng)性，故更為安全、可逆，性價比高，并發(fā)癥少。

　　減肥內(nèi)鏡領域可以分為3個部分：肥胖癥的初次治療方法、減肥手術并發(fā)癥的治療方法、肥胖癥的二次治療方法。當作為治療肥胖癥的主要手段時，內(nèi)鏡療法比常規(guī)臨床療法效果更好，但仍不如手術療法的療效持久和有效。目前，減肥內(nèi)鏡正在發(fā)展中，不僅使用了更復雜、效果更持久的設備，還將應用范圍擴大到2型糖尿病的治療中[1]。

　　有關減肥手術并發(fā)癥治療設備（如膨脹的氣球、夾子、剪刀和支架等）的文獻正在逐漸增多，但總體上仍較少[1-2]。對于大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師，甚至部分高級技術專家而言，減肥內(nèi)鏡是一個新的、尚未熟知的領域。

　　一、肥胖癥的初次治療方法

　　（一）胃內(nèi)球囊

　　胃內(nèi)球囊是一種占據(jù)空間的設備，能減少胃的容積和較早引起飽腹感。目前，市場上有好幾種類型的球囊，它們的填充方法、治療長度和治療容量均不相同。

　　Orbera球囊?（apolloendosurgery，Austin，TX）（經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準）是一種圓柱形能裝下450～700ml生理鹽水和美藍的球囊。通過尿液顏色的改變可以早期判斷是否發(fā)生漏氣。這種設備可以在內(nèi)鏡直視下放置和取出。由于球囊存在自發(fā)性漏氣和腸梗阻的風險，故需在放置6個月后取出。

　　一項納入3608例患者的系統(tǒng)評價表明，球囊被取出時，患者體重減少了14.7kg，多余體重減少百分比（percentageofexcessweightloss，%EWL）為31.2%。大多數(shù)并發(fā)癥較為輕微，早期取出率為4.2%。體重減輕超過10%就足以獲得健康益處和改善肥胖相關合并癥，如高血壓病、糖尿病和高脂血癥[3]。另一項隨機對照研究對比了胃內(nèi)球囊和非球囊/節(jié)食的效果，提示前者能更有效地降低體質指數(shù)（bodymassindex，BMI）、減少體重和提高%EWL[4]。

　?。ǘ﹥?nèi)鏡下袖狀胃成形術（endoscopicsleevegastroplasty，ESG）

　　OverStitch系統(tǒng)?（ApolloEndosurgeryInc.,Austin，TX）（經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準）是一種在內(nèi)鏡下縫合的設備，可以用在初次或修正減肥手術中。ESG是一種能夠通過縫合相似組織和制造胃皺襞來減少胃容積的術式。Overstich系統(tǒng)?可以進行全層縫合，使?jié){膜對漿膜，褶皺持久。

　　一項對25例患者進行的長達1年的隨訪研究表明，術后1年，患者的總體重減少百分比（percentageoftotalbodyweightloss，%TBWL）為18.7%，沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，內(nèi)鏡和影像學檢查顯示胃仍呈管型[5]。ESG在必要時可以重復實施，故能增加減重效果。

　?。ㄈ﹥?nèi)鏡下減肥手術（primaryobesitysurgeryendolumenal，POSE?）

　　POSE?（處于美國食品藥品監(jiān)督管理局的評估中）使用了無切口的手術操作平臺（incisionlessoperatingplatform，IOP）（USGIMedical，SanClemente，CA)。錨釘穿透組織壁形成褶皺可以減少胃底的容積，靠近遠端胃體的其他褶皺可以延緩胃的排空[6-7]。POSE?能縮小并改變胃，故能引起更早且持久的飽腹感。

　　一項關于147例患者的研究表明，接受這種手術的患者術后6個月后的%EWL為42%，1年為44%，沒有出現(xiàn)嚴重的長期不良事件；隨訪2年后，內(nèi)鏡檢查仍可看到錨釘和組織折疊[8]。

　?。ㄋ模┪煼?/p>

　　吸引療法是一種新型的術式，使用了內(nèi)鏡下抽吸輔助設備?（AspireBariatrics，KingofPrussia，Pennsylvania，USA）（經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準）。這種設備由硅膠制成，與標準的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管被置入類似。附帶的貯水容器可以將水沖入胃內(nèi)，以利于后續(xù)的吸引循環(huán)[6-7]。

　　一項隨機試驗表明，吸引療法組患者的%TBWL為18.6%，對照組為5.9%；吸引療法組患者的%EWL減少了49%，而生活方式組患者減少了14.9%；沒有發(fā)生飲食行為方面的不良事件，也沒有攝食增多和暴食癥的情況發(fā)生。最常見的不良事件包括造瘺口緣疼痛、刺激和便秘[9]。

　　（五）十二指腸空腸旁路袖管術

　　內(nèi)鏡下胃腸套管（GIDynamics,Inc.，Lexington，MA）包括一個鎳鈦合金錨，可以將套管固定在十二指腸，且將長度為60cm的氟聚合物套管延伸至小腸，由此形成十二指腸空腸旁路。它創(chuàng)造了一個吸收屏障，延遲了食物與消化酶的混合，消化酶在套管外流動，可產(chǎn)生與胃旁路術相似的效果。該術式主要適用于伴發(fā)糖尿病的肥胖癥患者，尤其是難以控制的1級中度肥胖癥[10]。

　　一項對患者進行的52周的評估表明，患者的腰圍、收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯和空腹血糖水平明顯降低；代謝綜合征的患病率從83.3%下降至41.6%，%EWL為47.0%。在套管取出且無任何維持措施后的6個月內(nèi)，患者平均增重4.4kg[11]。

　　美國食品藥品監(jiān)督管理局進行的一項多中心研究納入了325例患者，但報告了4例肝膿腫的患者后，該研究被暫停了。最近，胃腸動力公司發(fā)布了美國ENDO研究的最終結果，表明與對照組相比，試驗組患者的糖化血紅蛋白水平得到了明顯改善，體重明顯降低；肝膿腫的發(fā)生率為3.5%，由設備相關的嚴重不良事件導致的早期取出設備發(fā)生率為10.9%，無死亡病例[12]。

　?。┦改c黏膜重建?

　　十二指腸黏膜重建?（FractylLaboratories，Cambridge，Massachusetts，USA）（初始的臨床研究）的目的在于使用射頻消融技術來消融十二指腸表面的黏膜。黏膜重建或許能夠重啟那些已經(jīng)失效的十二指腸內(nèi)分泌細胞，從而恢復信號通路以改善糖尿病的控制。這種術式可能對管理正常體重/肥胖癥患者的2型糖尿病有用。

　　在最初的人體試驗中，39例糖尿病患者接受了該手術治療：人體對該術式的耐受性良好，胃腸道癥狀少；3例患者出現(xiàn)十二指腸狹窄，接受球囊擴張后痊愈；6個月后患者的糖化血紅蛋白降低了1.2%，消融的十二指腸腸管越長，效果越明顯[13]。

　　二、減肥手術并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療

　?。ㄒ唬㏑oux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）

　　1.吻合口狹窄：胃空腸吻合口狹窄是指吻合口直徑小于10mm，或者不能通過常規(guī)大小的內(nèi)鏡（9.8mm）。它通常在患者開始進食固體食物時出現(xiàn)，伴有食物不耐受感、嘔吐和上腹部痛。治療上可以選擇TTS靜水球囊（內(nèi)鏡下）擴張，使吻合口直徑達到15mm。這種內(nèi)鏡方法的成功率達98%，并發(fā)癥率為2.5%，大多為穿孔和可控制的出血[14-15]。如果此法失敗，可行內(nèi)鏡下狹窄切開術，借助內(nèi)鏡電烙器在狹窄處制造切口，再行擴張。

　　2.吻合口潰瘍：這種并發(fā)癥的病因是多方面的，包括抽煙、喝酒、使用非甾體抗炎藥、胃漏和異物。潰瘍的尺寸和深度不一，常處于吻合口的空腸側。主要癥狀為上腹痛、吞咽困難、惡心和嘔吐。對此，所有的異物，比如可見的縫線和釘子，都應該被取出以利于潰瘍的愈合，同時應給予質子泵抑制劑和硫糖鋁[16]。

　　3.環(huán)帶的并發(fā)癥：（1）胃內(nèi)腐蝕、滑脫和食物不耐受：胃內(nèi)環(huán)帶腐蝕最常見的癥狀是復胖、惡心、嘔吐和出血，在內(nèi)鏡下可以看到環(huán)帶處于胃囊內(nèi)[17]。早期，腐蝕處潰瘍可能是唯一的癥狀，應給予質子泵抑制劑直至完全性環(huán)帶腐蝕的出現(xiàn)。當在囊內(nèi)看到超過30%的環(huán)帶周時，可在內(nèi)鏡下使用剪刀或胃帶切割器剪斷環(huán)帶和附著處的其他異物，然后將其取出。治療越早越好，因為存在胃壁出血或食物嵌塞的風險[18]。（2）遠端環(huán)帶滑脫可能導致梗阻癥狀，可在內(nèi)鏡下使用30mm的失弛緩性球囊進行擴張，并發(fā)癥較低。此法的目的是擴張或折斷環(huán)帶內(nèi)部的螺紋，從而緩解癥狀。出現(xiàn)這些情況的病例，在去除環(huán)帶解除胃限制后有出現(xiàn)復胖的可能[19]。通過植入支架也可以達到去除環(huán)帶的效果，但將會導致環(huán)帶周的炎癥/缺血反應，加重胃內(nèi)腐蝕，在放置10～15d后可取出支架和環(huán)帶。腐蝕處形成的纖維瘢痕組織，限制了胃囊的直徑，導致更少的復胖[20]。（3）一些沒有環(huán)帶并發(fā)癥的患者可能出現(xiàn)嘔吐癥狀，這被定義為環(huán)帶相關性食物不耐受癥。對于此類患者，可采用擴張或支架療法，癥狀改善率可達90%以上[21]。

　　（二）袖狀胃切除術

　　胃狹窄：袖狀胃術后發(fā)生胃狹窄時，內(nèi)鏡可在胃切緣附近顯示胃腔減小，內(nèi)鏡難以通過。典型的癥狀包括吞咽困難、惡心和過度減重。治療上可以采用氣動的30mm球囊擴張，必要時聯(lián)合狹窄切開術[22-23]。

　?。ㄈp肥手術后漏

　　盡管減肥手術有諸多優(yōu)點，但胃漏是RYGB和SG后發(fā)生的最可怕的并發(fā)癥之一。早期的處理方法包括手術或經(jīng)皮引流、抗生素和營養(yǎng)支持[24-25]。瘺管的治療涉及到臨床、外科和內(nèi)鏡管理，具體根據(jù)患者的狀態(tài)和當時的瘺管情況來決定。

　　內(nèi)鏡治療：漏被初步控制后，可采用特殊的手術或內(nèi)鏡進行進一步處理。早期診斷性的內(nèi)鏡檢查可以評估瘺管的內(nèi)口和鑒別任何狹窄，這有助于腹腔引流管的放置和改善體內(nèi)膿腫的引流，因此是個不錯的治療方法。內(nèi)鏡療法包括體內(nèi)引流、膽胰管隔膜切開、擴張、縫合和夾子，在多數(shù)情況下使用支架置入的方法，目的在于解決圍繞漏的3個問題：遠端胃狹窄、胃腔內(nèi)壓力增高和瘺管持續(xù)存在[26-30]。

　　接受SG治療的患者可能還存在胃扭轉和與其相關的胃腔壓力升高，這些患者可從早期的微創(chuàng)治療中獲益[23]。

　　根據(jù)發(fā)病時間選擇處理方法，方法分為4種：（1）急性期（＜7天）：自擴式金屬支架（self-expandablemetallicstents，SEMS）；（2）早期（1～6周）：SEMS+球囊擴張+膽胰管隔膜切開；（3）延遲期（6～12周）：膽胰管隔膜切開+球囊擴張+SEMS；（4）慢性期（＞12周）[31]：膽胰管隔膜切開+球囊擴張。

　　對于延遲期和慢性期漏，通常需要內(nèi)鏡治療多次，可以應用多種技術（多模態(tài)）。當胃壁瘺口處附著有隔膜時可以行膽胰管隔膜切開術，以便胃內(nèi)容物繼續(xù)流經(jīng)瘺管[32]。使用針刀或氬離子凝固術，再通過胃囊擴張，可使胃內(nèi)容物流經(jīng)胃囊，而不經(jīng)過漏孔。當狹窄和纖維組織形成時，可以聯(lián)合進行膽胰管隔膜切開和球囊擴張術。這種治療可以在門診進行，并發(fā)癥和死亡率都較低，患者也覺得更舒適，從而減少了對住院的需求。胃內(nèi)容物流道的改變最終可使漏孔關閉[23]。一些存在解剖結構缺陷的延遲期和慢性期漏患者，可以使用支架治療。

　　三、肥胖癥的二次治療手段

　　一些接受RYGB治療的患者可能出現(xiàn)約30%多余體重減少量的復胖，其中20%～30%的患者可能出現(xiàn)較大的比例反彈[33]。有幾種因素可以導致復胖，包括營養(yǎng)不良、漏、外科技術和環(huán)帶并發(fā)癥。在減重不充分時，很有必要評估患者的飲食習慣和行為、膳食的量和質量以及焦慮紊亂。

　　RYGB后的復胖應該接受多學科團隊的評估，以及便于明確外科解剖情況的內(nèi)鏡或影像學評估。胃空腸吻合口和胃囊的擴張可能是RYGB失敗的原因。胃空腸吻合口直徑每增加10mm，RYGB后復胖量最多就可達到體重減少量的8%[34]。理想的吻合口直徑應約為10mm，不超過14mm。當胃腸吻合口擴大時，再次手術會比較復雜，并發(fā)癥明顯增多，療效也不確切。對于減肥手術失敗或術后復胖的患者，內(nèi)鏡療法是修復胃囊和吻合口的一種微創(chuàng)方法。

　　氬等離子體的應用已成為誘導纖維瘢痕形成和減小吻合口直徑的一種方法[35-36]。為了獲得滿意的效果，應對吻合口一周進行凝固。早期可能出現(xiàn)水腫和炎癥反應，導致暫時性狹窄。這些狀況會隨著時間的推移而減輕，水腫會被纖維組織取代。若要獲得長期的效果，常需進行多次操作[37]。這種方法可實現(xiàn)胃延遲性排空、早期飽腹感和減輕體重。

　　內(nèi)鏡下縫合設備，如OverStitch?系統(tǒng)（ApolloEndosurgeryInc.,Austin,TX），已被建議作為一種微創(chuàng)代替療法，可以單獨使用，也可以與氬等離子體術聯(lián)合使用。這種術式涉及到使用靈活的內(nèi)鏡系統(tǒng)來縫合內(nèi)部黏膜，從而減少胃腔容積。這些縫合可在直視和彎針的輔助下完成[38]。

　　四、結論

　　減肥內(nèi)鏡是一種治療肥胖癥和減肥手術并發(fā)癥的有力工具。目前這一領域發(fā)展日新月異，新的設備和術式不斷出現(xiàn)。內(nèi)鏡醫(yī)師、減肥外科醫(yī)師和臨床醫(yī)師應該對該主題更加熟悉，從而為患者提供更好的微創(chuàng)治療服務。