目的：分析腺泡軟組織肉瘤的臨床特點及療效分析。

方法：回顧性分析2003年5月至2016年4月多家醫(yī)院提供的54例腺泡軟組織肉瘤患者，男性22例，女性32例，原發(fā)部位位于雙下肢39例，占72.2%，確診時發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移7例，其余部位3例，原發(fā)灶行單純手術19例，擴寫手術18例，其余治療17例；行化療治療27例；腦部轉(zhuǎn)移行精準放療8例。

結(jié)果：中位隨訪時間52個月（16-204個月），全組5年、10年的生存率分別為89.0%、44.6%，其中45例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，14例骨轉(zhuǎn)移，8例腦轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶單純手術復發(fā)9例，擴切手術復發(fā)1例；化療期間無進展9例，化療期間進展9例，化療后一年內(nèi)進展5例，化療后未統(tǒng)計4例；頭部精準放療中7例癥狀明顯緩解，1例去世。

結(jié)論：腺泡軟組織肉瘤發(fā)病年齡輕，多位于雙下肢，呈惰性生長，容易發(fā)生肺、骨、腦等部位轉(zhuǎn)移，準確掌握疾病特點，在疾病發(fā)展過程中，選擇合理的治療方案，對提高生存質(zhì)量及生存率至關重要。

關鍵詞：腺泡軟組織肉瘤臨床特點復發(fā)和轉(zhuǎn)移治療療效

基金項目：山西省重點研發(fā)計劃項目（201703D321014-2）

腺泡軟組織肉瘤（alveolarsoftpartsarcoma，ASPS）是一種極其罕見的腫瘤，由Cherisstopherson[1]在1952年提出，其病理特點為血管豐富，光鏡下為假腺泡形成，電鏡下可見特征性的多邊形晶體。其占軟組織肉瘤的0.5%-1%[2、3]，好發(fā)于15--35歲的青少年和中青年，男女比例約1：（1.5-2），以軀干及四肢多見[4、5]。由

于發(fā)病率較低，臨床上個例報道的較多，大宗報道較少，根據(jù)已有的報道，對于ASPS的臨床特點，我們已經(jīng)有一定的認知，但對于治療，臨床缺乏統(tǒng)一的認識，有待于進一步的研究。本文對2003年5月至2016年4月期間多家醫(yī)院提供的54例腺泡軟組織肉瘤患者進行了分析，并結(jié)合國內(nèi)外文獻進行了探討。

1.材料與方法

1.1材料回歸性分析

2003年5月至2016年4月多家醫(yī)院提供的54例患者，病理均證實為腺泡軟組織肉瘤，分析數(shù)據(jù)包括患者的性別、原發(fā)灶部位分布情況、原發(fā)灶的治療、化療、頭部放療等。中位時間為52（16-204）個月，截止2016年4月，已有9人去世，其余患者仍存活并行進一步治療。

1.2統(tǒng)計學方法

Spss21.0進行描述統(tǒng)計學分析，Kaplan-Meier計算生存率。

2.結(jié)果

2.1一般臨床資料

54例患者基本資料見表2，患者中女性多見，男女比例約1:1.5，原發(fā)部位多位于下肢，其次為上肢，余肢體部位相對較少，年齡未能準確統(tǒng)計。

表2：患者基本資料

2.2腺泡軟組織肉瘤（ASPS）轉(zhuǎn)移部位與時間（年）的關系

腺泡軟組織肉瘤早期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位無明顯規(guī)律性，但以肺部、骨骼、腦部轉(zhuǎn)移多見。本次的回顧性分析中，隨著時間的推移，全身各部分轉(zhuǎn)移的情況，具體見表3。

表3：ASPS轉(zhuǎn)移部位人數(shù)與時間（年）的關系（人數(shù)為時間段新增人數(shù)）

備注：以上根據(jù)已有檢查結(jié)果統(tǒng)計得出。（肺部>骨>腦>肝>胰腺>盆腔=頭皮=淋巴結(jié)=乳腺>腎上腺=腹壁>心?。?/p>

2.3治療及療效

2.3.1原發(fā)部位治療及其療效

ASPS為無痛性腫塊，早期生長緩慢，難以診斷，原發(fā)灶早期邊界較清楚，帶有不完整包膜，早期及時確診，對原發(fā)灶擴大切除，亦或手術+放療，可以很大程度降低原發(fā)灶復發(fā)率；如果未能對原發(fā)灶進行徹底清除，復發(fā)率將會很大程度升高。本次54例患者原發(fā)灶的治療及療效見表4。

表4：ASPS原發(fā)灶的處理極其療效

備注：患者定期行原發(fā)灶核磁檢查，根據(jù)檢查結(jié)果得出。

2.3.2ASPS化療、頭部放療及其療效

在統(tǒng)計中，化療作為圍手術期輔助治療方案抑或單純行化療治療的患者有27位，化療采取EPI、THP、IFO、ADM、DTI、CTX、VCR等單一或者聯(lián)合用藥，化療周期為2-7個周期不等，化療期間無進展9例，化療期間進展9例，化療后一年內(nèi)進展5例，化療后未統(tǒng)計4例。

本次的回顧性分析中，有8位患者腦部轉(zhuǎn)移，行精準放療治療，7位患者行伽馬刀進行放療治療，6位患者病灶減小或消失，1位患者放療后腦部水腫嚴重，機體機能下降去世，其余1位患者行精準射波刀放療，癥狀明顯緩解；在腦轉(zhuǎn)后的1-2年中，行顱腦病灶精準放療，效果較佳，但其中2位患者，1例患者出現(xiàn)病灶進展，1位腦部出現(xiàn)新病灶。（腦轉(zhuǎn)行精準放療長期療效仍需進一步觀察）

3.生存率

利用Kaplan-Meier繪制生存曲線并計算生存率，患者5年、10年的生存率分別為89.0%、44.6%，從圖上可以看出生存率曲線沒有明顯的平臺期。

圖1：54例腺泡軟組織肉瘤的累積生存率曲線

4.討論

自1952年Cherisstopherson首次提出腺泡軟組織肉瘤（ASPS）至今，將近半個多世紀，臨床醫(yī)生對ASPS的進行了不斷研究，在已有的大宗報道中，ASPS的臨床特點我們已經(jīng)有一定的認知，但對于ASPS的治療，除了原發(fā)灶徹底清除可以減少復發(fā)率以及化療方案治療基本無效認知外，對于轉(zhuǎn)移病灶的治療等相關問題，仍需要進一步的研究。下面將綜合國內(nèi)外文獻結(jié)合本次的分析，從ASPS的疾病特點及目前的治療行相關討論。

腺泡軟組織肉瘤（ASPS）是一種罕見的軟組織肉瘤，血管豐富，好發(fā)于青少年女性，在已有的大宗報道中，女性比例占約51-65%，主要發(fā)病部位軀干及四肢多見，尤以下肢肌肉深層多見，占約41.0-71.4%，而在兒童患者，則以眼眶、舌頭、頸部等部位多見[6、7、8、9、10、11]。

原發(fā)灶邊界清楚、無痛性惰性生長，部分帶有假包膜，初診時往往比較困難，多數(shù)在診斷時往往已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。PennacchioliE[9]等人在33例患者的回顧性分析中，3（9%）例誤診為血管畸形；LiebermanPH[6]等人分析的102例患者，23（22.5%）例在初診時發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；在OgoseA[8]等人記錄的57例患者中，37例（65%）的患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其中13例（23%）發(fā)生骨轉(zhuǎn)移；劉佳勇[12]等人報道的352例患者，在確診時185例（52.6%）患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

在本次的研究中，部分患者發(fā)生肺、骨等部位的轉(zhuǎn)移，與已有報道基本相符。初步診斷的困難，將會導致治療的延遲。對于原發(fā)灶的處理（眼眶、舌頭、頸部等特殊部位除外），目前多主張手術加擴切，而初步診斷的困難將會導致疾病的進展，尤其增加鄰近骨轉(zhuǎn)移的概率。因此對于原發(fā)灶而言，診斷是否及時將會導致截然不同的治療結(jié)果。

原發(fā)灶診斷及時并行局部擴切手術，對局部復發(fā)的控制率效果相當好，約<10%[10]。Marker[13]等指出，需切除腫瘤外1-1.5cm的健康組織，一期切除不足致邊緣陽性的患者，術后復發(fā)風險極高，預后也較差。在大宗報道中，Ogose[8]等報道的36例原發(fā)灶行局部擴大切除術，無1例復發(fā)；本次統(tǒng)計的18例患者，局部行擴切手術，復發(fā)1例。對于位于眼眶、舌、頸部等部位的患者，手術無法切除干凈，多主張姑息手術加放射治療，由于該患者罕見，在已有報道中，個例較多，療效褒貶不一。

針對肉瘤的治療，臨床上化療是常規(guī)的選擇，在多數(shù)其他類型的肉瘤治療上，化療確實取得了積極的療效；當然，腺泡軟組織肉瘤（ASPS）作為肉瘤的一種，雖然已有的報道已經(jīng)顯示化療對于ASPS的治療效果甚微，但多數(shù)臨床大夫仍舊缺乏一定的認知，行化療治療。Ogose[8]等報道的47例行異環(huán)磷酰胺或順鉑化療的患者，證明化療對于ASPS基本無效；在Portera[7]等報道的26例行常規(guī)化療的患者中，只有1例效果較好；Reichardt[14]等曾專門對化療對于ASPS的治療進行了專門的分析，在其綜合報道的68例患者中，CR4%、PR3%、SD41%、PD51%；在劉躍平報道的14例患者，SD8例、PD6例；劉佳勇等人報道的39例患者中，CR0例、PR1例、SD33例、PD5例。本次報道與已有報道基本情況基本相符。

全身各部位轉(zhuǎn)移是腺泡軟組織肉瘤的基本特點，但其缺乏一定的規(guī)律性。肺部轉(zhuǎn)移在ASPS中出現(xiàn)的概率最大，文獻報道75.5-91%不等，其次為骨和腦部，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[6、9、15、16]。鑒于腺泡軟組織肉瘤惰性生長及腦轉(zhuǎn)帶來的危害，腦轉(zhuǎn)移在臨床研究及治療中較受關注。Reichardt[14]等報道ASPS腦轉(zhuǎn)移比其他類型腦轉(zhuǎn)率高出3倍，約占30%，初步診斷到發(fā)現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移的中位時間為48月；Portera[7]等指出腦轉(zhuǎn)只是其全身轉(zhuǎn)移的形式之一，往往伴隨著其他部位的轉(zhuǎn)移；在Lieberman[6]等報道的102例患者中，只有4例發(fā)生單純腦轉(zhuǎn)移；劉躍進[10]等人報道7例腦轉(zhuǎn)中6例伴隨其他部位轉(zhuǎn)移；劉佳勇等報道的108例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者中，腦部轉(zhuǎn)移26（19.3%）例發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移。

本次報道，腦轉(zhuǎn)移在原發(fā)灶確診后的2-3年出現(xiàn)，4-5后增多。對于腦部轉(zhuǎn)移灶的治療，由于ASPS含血運相對其他腫瘤豐富，建議采取精準放療治療。Ogura[5]等系列報道了4例腦轉(zhuǎn)移患者，接受伽馬刀治療，在隨訪9-30個月中未出現(xiàn)疾病的進展，本次回顧性描述也證實精準放療對于腦部轉(zhuǎn)移短期效果確切?？偠灾?，ASPS腦部轉(zhuǎn)移及時發(fā)現(xiàn)并行精準放療治療，將會取得很好的療效，但長期療效尚需進一步研究。

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抑制劑帕唑帕尼、安羅替尼等相關靶向藥以及PD-1抑制劑（Opdivo抑或Keytruda）對于ASPS的治療，目前多處于臨床試驗階段。針對血管內(nèi)皮生長因子抑制劑對于ASPS的療效，劉佳勇[12]等人報道的58例患者中，采取靶向藥（安羅替尼、帕唑帕尼、舒尼替尼、阿帕替尼）治療，總ORR58.6%，總DCR94.8%；其中8例患者因一線不良反應，15例患者因疾病進展，采取二線靶向藥（樂伐替尼、西地尼布、阿西替尼）治療，二線靶向治療后PR6例（26.1%），SD7例（30.4%），DCR13例（56.7%），中位PFS為4.5月。

在Kumar[17]等人報道的46例不能手術的ASPS采取西地尼布治療后，客觀緩解率為35%，疾病控制率為84%；Stacchiotti[18、19]等報道的5例晚期ASPS患者采取蘋果酸舒尼替尼治療后，3例PR，1例SD，1例PD。腺泡軟組織肉瘤對多種VEGF抑制類靶向藥物均有很高的反應率，但鑒于ASPS疾病進程緩慢，可能長時間存在穩(wěn)定期及靶向藥的耐藥性，何時開始靶向藥治療仍需進一步研究。對于免疫制劑的研究，只有個別臨床試驗報道。靶向藥及免疫制劑對于ASPS的治療，仍需更多研究去證實其療效。

針對ASPS的治療，主要以延緩疾病進程，提高生存質(zhì)量和生存率為主，那么是否能準確掌握疾病特點，在疾病發(fā)展進程中，根據(jù)病情采取合理的治療方案，對患者的生存質(zhì)量和生存率都是至關重要的，精準化治療是需要我們思考的。