軟組織缺損是高能量損傷中很重要的部分，軟組織的治療方案往往決定著肢體的預(yù)后，針對(duì)各類損傷應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案。

今天我們就來總結(jié)一下軟組織缺損的處理原則。

軟組織缺損自然愈合的風(fēng)險(xiǎn)

肉芽組織長入覆蓋深層結(jié)構(gòu)是軟組織缺損的自然修復(fù)方式。肉芽組織使得組織具有通過成纖維細(xì)胞增生實(shí)現(xiàn)自然修復(fù)的能力。

但是因?yàn)檫@些組織往往存在炎癥和污染，所以存在骨折時(shí)不能靠肉芽組織來修復(fù)軟組織缺損。開放性骨折應(yīng)盡快通過手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

通過肉芽組織修復(fù)可能造成的近期危險(xiǎn)是深部組織感染，遠(yuǎn)期危險(xiǎn)是瘢痕攣縮影響深層結(jié)構(gòu)的滑動(dòng)。

軟組織缺損的評(píng)估應(yīng)考慮到的因素

在選擇修復(fù)方式時(shí)，對(duì)軟組織缺損認(rèn)真評(píng)估是很重要的。主要有：

損傷的能量和機(jī)制

缺損的大小

周圍組織的性質(zhì)和活力

污染的嚴(yán)重程度

暴露組織的性質(zhì)

缺損組織自然愈合的預(yù)期結(jié)果

復(fù)雜的創(chuàng)傷中需要評(píng)估挽救肢體是否可行及是否有價(jià)值

在肢體的嚴(yán)重?cái)D壓傷中,骨骼和軟組織的重建可能難以實(shí)現(xiàn),而需截肢以挽救生命。

對(duì)于特殊患者,如果最終肢體功能很差,則不宜采取挽救措施。通常發(fā)生在老年人或伴有脛后神經(jīng)大段缺損合并肌肉大量缺失的患者。

無論是急診還是二期截肢,都可能利用斷肢部分作為帶血管的或一般的肌腱、骨骼、皮膚、肌肉和神經(jīng)等移植物。

另外需要注意的是，用于確定高能量肢體損傷無法挽救的預(yù)測指數(shù)是不能替代臨床判斷的。

骨折固定不可與軟組織重建分開考慮

清創(chuàng)后，無論是用髓內(nèi)釘還是插入鋼板螺釘進(jìn)行骨折內(nèi)固定,都需要有活力的軟組織包裹或即刻覆蓋。

如果必須用皮瓣才能閉合創(chuàng)口,可在同一手術(shù)中完成軟組織覆蓋和骨折固定，確保良好、徹底的清創(chuàng)。

如果內(nèi)固定后骨折斷端仍然暴露，則感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，屆時(shí)重復(fù)清創(chuàng)和對(duì)骨折部位的清潔會(huì)很困難。

髓內(nèi)釘固定加一期閉合創(chuàng)口是目前廣為接受的開放性骨折的治療方案。

急診清創(chuàng)時(shí)，切除受損皮膚適當(dāng)保守，切除失活組織要徹底

起初可在止血帶充氣后進(jìn)行清創(chuàng),然后放松止血帶進(jìn)行更細(xì)致的探查。

可行預(yù)防性廣泛筋膜切開,以防發(fā)生骨筋膜室綜合征。必須每24~48h重復(fù)清創(chuàng),直至傷口內(nèi)無壞死組織殘留。

如果肢體已經(jīng)長時(shí)間缺血,建議盡快重建血運(yùn)

在固定骨折和切取靜脈移植物時(shí),為了不延長肢體缺血時(shí)間,可采用臨時(shí)動(dòng)脈分流。

缺血的肌肉越多,可能造成的損傷就越嚴(yán)重。通常首先實(shí)施動(dòng)脈修復(fù)，然后行靜脈修復(fù)。

一般來說，骨折的固定在血管修復(fù)前更易完成,可為血管修復(fù)提供穩(wěn)定的術(shù)野。然而必須先恢復(fù)血液循環(huán),避免延長缺血時(shí)間。

當(dāng)肢體遠(yuǎn)端需要大量組織覆蓋時(shí)應(yīng)考慮游離組織瓣移植

通過對(duì)肢體血管整體狀況的評(píng)估可以決定是否需要行靜脈移植,其目的是在損傷區(qū)域外行血管吻合。

覆蓋于骨折部位的肌肉是其血供的主要來源,且能有效預(yù)防感染,因此,肌瓣是可行的治療方案。

經(jīng)常使用的游離肌瓣包括背闊肌、前鋸肌、腹直肌、股薄肌和股外側(cè)肌瓣。

根據(jù)骨骼和軟組織損傷的需要來設(shè)計(jì)皮瓣,提供一期復(fù)合重建。早期進(jìn)行骨折固定和軟組織覆蓋,可改善嚴(yán)重?fù)p傷的預(yù)后。