腰椎間盤突出癥（Lumbarintervertebraldischerniation）是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。

1932年Barr和Mixter提出腰椎間盤突出是腰腿痛的原因并發(fā)表在NEJM上，從那時(shí)起腰腿痛研究即進(jìn)入「椎間盤朝代」。接下來(lái)我們一起來(lái)探討腰椎間盤突出診治過(guò)程中，那些容易忽略的知識(shí)點(diǎn)。

不應(yīng)診斷為腰椎間盤突出癥的情況

1.腰椎MRI上示巨大的腰椎間盤突出，而患者癥狀很輕或無(wú)癥狀。影像學(xué)的腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥是不對(duì)等的，腰椎間盤突出癥必須存在與影像學(xué)改變相符的臨床癥狀與體征。

2.很多單純腰痛的患者尤其年輕人，腰椎MRI或CT可能有椎間盤膨出或突出，但神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)未見明顯壓迫，此類患者易誤診為腰椎間盤突出癥，應(yīng)排除椎間盤源性腰痛、腰椎峽部裂等疾病。

「坐骨神經(jīng)痛」≠腰椎間盤突出癥

臨床上，95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4-5或L5-S1椎間盤，故病人多有腰痛和坐骨神經(jīng)痛。

除了腰椎間盤突出癥外，Bertolotti綜合征、遠(yuǎn)端綜合征（Far-outsyndrome）、梨狀肌綜合征（Piriformissyndrome）都可以引起典型的坐骨神經(jīng)痛。

坐骨神經(jīng)痛常為放射性神經(jīng)根痛，彎腰、屈髖、屈膝位可減輕疼痛，患者常主訴站立疼痛重，不能長(zhǎng)距離步行，而騎自行車遠(yuǎn)行無(wú)明顯困難。

當(dāng)腰痛明顯減輕，而出現(xiàn)劇烈放射性下肢痛，可能是纖維環(huán)破裂，髓核脫出而致。

另外，不應(yīng)忽視極外側(cè)L4-5椎間盤突出不僅僅可引起L5神經(jīng)根受壓，也可能會(huì)導(dǎo)致L4神經(jīng)根受損。

圖示：常見脊神經(jīng)受壓出現(xiàn)下肢放射痛的部位

圖示：Bertolotti綜合征患者右側(cè)L5神經(jīng)根管選擇性造影提示L5神經(jīng)在椎間孔外區(qū)域受壓（箭頭）

圖示：遠(yuǎn)離綜合征患者的MRI彌散張量成像顯示的L5神經(jīng)根在椎間孔外受卡壓（箭頭）

延伸閱讀：

以腰5神經(jīng)根為例，L5神經(jīng)除了在入口根、走行根或出口根處受椎間盤影響外，也可在遠(yuǎn)離椎間孔區(qū)域，受L5椎體側(cè)緣骨贅壓迫，或在L5肥大的橫突與骶翼之間受壓迫，引起典型的L5脊神經(jīng)根病，從而出現(xiàn)與腰椎間盤突出癥相似的下肢放射痛，也有學(xué)者稱之為遠(yuǎn)端綜合征。然而，L4-S3脊神經(jīng)出椎間孔后逐漸匯成骶叢，而后形成坐骨神經(jīng)（Sciaticnerve），如果坐骨神經(jīng)受損則同樣會(huì)出現(xiàn)類似于腰椎間盤突出癥的下肢放射痛。臨床中，坐骨神經(jīng)常在梨狀肌周圍受卡壓或刺激，而出現(xiàn)臀部及坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛或麻木等一系列綜合癥狀，稱之為梨狀肌綜合征。

單側(cè)腰椎間盤突出可引起對(duì)側(cè)癥狀

臨床上有少數(shù)的腰突患者，除引起同側(cè)癥狀外，還會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)下肢放射痛。更少見的是根本無(wú)同側(cè)癥狀，僅僅有突出側(cè)的對(duì)側(cè)下肢放射痛癥狀，以下兩種發(fā)病機(jī)制值得關(guān)注。

1.2006年，Sucu等在歐洲脊柱外科雜志報(bào)道了5例這類患者，考慮可能是同側(cè)突出的椎間盤牽拉對(duì)側(cè)神經(jīng)根導(dǎo)致（Tractionforce）。同時(shí)他們認(rèn)為，手術(shù)治療從突出側(cè)進(jìn)行干預(yù)即可。

但日本的Nakagawa等認(rèn)為雙側(cè)都處理才保險(xiǎn)，先處理同側(cè)突出，然后再減壓對(duì)側(cè)。

圖示：a：當(dāng)突出頂點(diǎn)位于椎間盤突出底部的中點(diǎn)時(shí)，兩個(gè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力大約相等的。b：當(dāng)疝尖側(cè)向一偏時(shí)，對(duì)側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力大于同側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力。所以有時(shí)患者一側(cè)突出會(huì)引起雙側(cè)神經(jīng)根癥狀，對(duì)側(cè)要比同側(cè)壓迫的癥狀更明顯。

2.2010年，Karabekir等認(rèn)為由黃韌帶肥厚引起（ligamentaflavahypertrophy），減壓突出側(cè)即可。

圖示：右側(cè)突出的椎間盤（黑箭頭）和左側(cè)增生肥厚的黃韌帶（白箭頭）

腰椎間盤突出可重吸收

最經(jīng)典的腰椎間盤重吸收的病例應(yīng)當(dāng)是2016年發(fā)表在NEJM的病例。

患者29歲，女，因「右小腿疼痛并感覺異?！咕驮\，大小便正常。起始腰椎MRI示L4-5椎間盤突出（左圖）。保守治療5個(gè)月后，復(fù)查腰椎MRI發(fā)現(xiàn)其突出的椎間盤消失了，且上述癥狀完全緩解。

圖示：患者起始、1個(gè)月后和8個(gè)月后復(fù)查腰椎MRI情況

臨床上不乏這樣的病例，早在1998年蘇州市中醫(yī)院的姜宏主任就注意到了這個(gè)現(xiàn)象。（可參考關(guān)于腰椎間盤突出的治療，這些問(wèn)題你不可不知）

他們認(rèn)為在腰椎間盤突出發(fā)病后的前6個(gè)月是重吸收發(fā)生的活躍期，其時(shí)間跨度可以是2-12個(gè)月甚至更久，且破裂型腰椎間盤突出更容易發(fā)生重吸收，其中游離型最易出現(xiàn)突出物減小或消失，且髓核游離得越遠(yuǎn)越容易發(fā)生重吸收。