同側(cè)股骨頸合并股骨干骨折多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致并且多發(fā)于年輕病人。9%的股骨干骨折病人合并同側(cè)股骨頸骨折。認(rèn)識到這一點(diǎn)，可以指導(dǎo)我們在臨床工作中避免誤診、漏診，從而避免諸如骨不連的種種并發(fā)癥。在這種合并骨折中，股骨頸骨折線通常是垂直方向的，移位也很小，因此很容易漏診。對于這種合并損傷的治療是有挑戰(zhàn)性的，并且治療方案多種多樣。復(fù)位時我們需要同時顧及股骨頸骨折的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定以及骨干的長度，成角以及旋轉(zhuǎn)移位的糾正。

正文

1953年DelaneyandStreet報道了第一例同側(cè)股骨頸合并股骨干骨折病人。從那時起，越來越多的此類病例被報道，并且就診斷和治療提出了建議。

同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折病人占股骨干骨折病人總數(shù)的2%～9%，并且主要發(fā)生于年輕病人中，骨折多位暴力損傷導(dǎo)致。病人的平均年齡為35歲，并且75%的病人是男性。股骨干骨折的部位通常是中間1/3段，其中15%～33%的病人為開放傷。而股骨頸的骨折中，通常是骨折線垂直的基底部骨折，60%的病例沒有明顯移位。75%～100%的病人都合并了多系統(tǒng)損傷，并且20%～40%的病人有著同側(cè)的膝關(guān)節(jié)損傷，包括膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、脛骨平臺骨折、髕骨骨折或者膝關(guān)節(jié)脫位。

1958年，Ritchey等人提出了儀表盤損傷的骨折概念。高速行駛的汽車出車禍時，患者的膝蓋撞擊儀表盤，造成沿著股骨的軸向力，導(dǎo)致股骨干粉碎性骨折，如果同側(cè)的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的后脫位，如果髖關(guān)節(jié)外翻，可能發(fā)生同側(cè)股骨頸或髖臼骨折。1981年，Zettas等人首次提出了一個假設(shè)，即即使是在高能量的股骨骨干粉碎性骨折的創(chuàng)傷中，同側(cè)的股骨頸骨折也經(jīng)常沒有移位。他們認(rèn)為，大部分的暴力是由股骨干吸收的，而只有少部分傳到到了股骨頸。從那時起，大部分的假說都認(rèn)為大部分的暴力都由股骨干以及膝關(guān)節(jié)周圍吸收了，剩下的少的暴力導(dǎo)致了股骨頸的骨折并沒有移位。

診斷

避免誤診對于骨折后期的移位、骨不連以及股骨頭壞死是很有意義的?；仡櫽嘘P(guān)文獻(xiàn)，最高3成的同側(cè)合并傷存在漏診。盡管隨著檢查條件的完善，還是存在6%～22%的誤診率。存在這么高的誤診率有一方面是因?yàn)檫@種暴力通常能導(dǎo)致病人多系統(tǒng)的損傷，從而第一時間進(jìn)行生命支持治療。所以在臨床工作中我們一旦收治一個高能量創(chuàng)傷所致的股骨干骨折病人，應(yīng)該給病人檢查同側(cè)股骨全長的正側(cè)位片，避免漏診。股骨干骨折的病人，近端很有可能會因?yàn)轺难〉臓坷庑蛘叱山?。這種情況下，側(cè)位片的拍攝就顯得更有必要。并且在股骨干骨折手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對股骨頸進(jìn)行透視也是有必要的。

CT用來診斷是否合并同側(cè)股骨頸骨折的有效性是存在爭議的。Yang等人回顧性調(diào)查了8例同側(cè)合并骨折的病例。普通平片均不能診斷完全，當(dāng)臨床醫(yī)生因?yàn)榉N種原因拍攝骨盆CT時，這8例有6例被發(fā)現(xiàn)了股骨頸骨折。因此，Yang等人建議把CT作為常規(guī)篩查的手段。

在Tornetta的研究中我們知道7名同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折的病人中，盡管已經(jīng)知道病人股骨干骨折超過一年的時間，這7名病人中有4名存在漏診情況。而對股骨干骨折病人常規(guī)進(jìn)行檢查，包括內(nèi)旋位x線片、高精度CT掃描、術(shù)中透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位等。這樣做16例患者有13例術(shù)前即診斷全面、1例病人術(shù)中診斷，有2例漏診。這樣可以大大減小漏診率。

Cannada等人研究發(fā)現(xiàn)67例術(shù)前因其他原因進(jìn)行CT掃描的患者中，有12例發(fā)現(xiàn)了漏診。

在O'Toole等人的一篇回顧行研究得出結(jié)論股骨正位、骨盆正位和骨盆CT對同側(cè)股骨頸骨折的確診率分別為51%、56%和64%，本研究中CT確診率較低可能是因?yàn)楸狙芯渴褂玫氖欠直媛蕿?mm的CT導(dǎo)致的，而以上研究均使用的2mm的CT。

因此，根據(jù)以上數(shù)據(jù)報道，我們對CT檢查不能給予一個支持或者不支持的建議。如果術(shù)前掃了CT，那么診療小組就應(yīng)該充分、仔細(xì)閱片。在Cannada的回顧性分析中我們發(fā)現(xiàn)，24例于術(shù)前行CT檢查的病人中，4例表現(xiàn)明顯。并且即使在CT結(jié)果回示未見明顯的骨折線的同時，也要了解其存在的可能性并且于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后積極透視。(圖一)

治療

對于本病的治療方法、治療時機(jī)、或者內(nèi)固定物選擇上說法不一。說法不一的原因有以下幾點(diǎn)：1，少見；2，多伴隨不同程度的粉碎骨折；3，可選的治療方案很多；4，病人常伴有多系統(tǒng)損傷。

關(guān)于手術(shù)時機(jī)，因?yàn)楸静《喟殡S多系統(tǒng)損傷，所以通常手術(shù)時間取決于生命支持治療進(jìn)展情況。但是大部分學(xué)者建議如果可能的話，對于那些股骨頸骨折有移位的病人，需要在骨折后24h內(nèi)行手術(shù)。兩處骨折的固定順序也是有爭議的。那些支持先固定股骨頸的學(xué)者認(rèn)為這樣可以避免術(shù)中折端移位，可以確保解剖復(fù)位，從而降低骨不連和骨壞死發(fā)生的概率。支持先固定股骨干的學(xué)者認(rèn)為先固定好股骨干可以幫助更好的復(fù)位股骨頸。

也有一些討論是有關(guān)應(yīng)該放置幾個內(nèi)固定物的。Bedi等人調(diào)查研究了37名病人同側(cè)股骨頸合并股骨干骨折的病人，其中9名放置單一內(nèi)固定物的病人中，有2例有股骨干畸形愈合、1例股骨頸畸形愈合。而28例采用分開內(nèi)固定的病人中并沒有畸形愈合的情況。差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，因此他們建議采用分開內(nèi)固定的方式。Gary等人觀察分析了13例采用單一內(nèi)固定物的病例以及9例采用分開單獨(dú)固定的病例，他們發(fā)現(xiàn)在骨不連的發(fā)生率上內(nèi)固定的選擇并沒有太大差異，復(fù)位質(zhì)量才是關(guān)鍵。

選擇順行髓內(nèi)釘?shù)哪康氖峭ㄟ^單一的植入物來固定兩處骨折并且先固定股骨干再固定股骨頸。在50歲以下的骨質(zhì)條件較好的年輕人，髓內(nèi)釘近端通常用兩枚直徑較小的6.0mm螺釘；直徑較大的拉力螺釘（10.5mm）多用于老年患者或者骨質(zhì)疏松患者。那些空心釘+髓內(nèi)釘多是術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折之后的固定辦法。

那些術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折而行順行髓內(nèi)釘?shù)闹委熢谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折情況后通常會選擇在頭頸空余位置再打入兩枚空心釘（miss-a-nailtechnique錯開釘技術(shù)）。

這種情況下取出髓內(nèi)釘無意會使情況更加復(fù)雜，所以空心釘選擇少打一枚，因?yàn)楣晒堑慕馄?，股骨頸通常在股骨干前側(cè)，因此空心釘也會固定在髓內(nèi)釘前側(cè)，由于髓內(nèi)釘?shù)拇嬖跁箍招尼數(shù)姆胖梦恢煤苁芟拗?，從而影響骨折?fù)位的穩(wěn)定質(zhì)量。如果前后螺釘固定，很容易造成醫(yī)源性的轉(zhuǎn)子下骨折。

Ostrum等人報道了95例因股骨干骨折行倒打釘合并空心釘或滑動髖關(guān)節(jié)螺釘治療股骨頸骨折的患者。作者報道股骨頸骨折的愈合率為98%，股骨干骨折的愈合率為91.3%。報道說空心螺釘與滑動髖關(guān)節(jié)螺釘在股骨頸連接方面無差異。

Singh等人的研究中指出，在股骨頸的治療方面，鋼板、空心釘、DHS在功能結(jié)果或骨折愈合時間方面沒有差異。

既然文獻(xiàn)報道中對內(nèi)固定的方式?jīng)]有明確的優(yōu)缺點(diǎn)，那么我們外科醫(yī)生就應(yīng)該把重心放在復(fù)位質(zhì)量上，包括成角畸形、短縮畸形等的糾正。

并發(fā)癥

避免骨折并發(fā)癥應(yīng)該是我們骨科醫(yī)生對本病種治療過程中的重點(diǎn)。常見的并發(fā)癥包括骨不連、畸形愈合以及壞死等。盡管股骨頸的并發(fā)癥發(fā)病率比股骨干低，但是一旦發(fā)生對于病人危害性更大，往往面臨的都是年輕病人也要選擇關(guān)節(jié)置換。

這種骨折的股骨頸骨不連和畸形愈合的發(fā)病率均為5%，均低于股骨干。股骨頸不愈合和股骨頭壞死的危險因素包括:股骨頸骨折診斷延遲、初始移位較大、固定時復(fù)位不良。

Watson和Moed回顧性分析了13例因同側(cè)股頸和股骨干骨折并發(fā)癥而接受翻修手術(shù)的患者。其中5名股骨干骨不連，3名股骨頸骨不連，5名既有頸骨不連又有干骨不連。報道中指出，8個頸骨不連的病例中，7個都有髖內(nèi)翻，并且均用粗隆間截骨術(shù)。

股骨干不愈合的發(fā)病率高達(dá)20%，比單純股骨干骨折的發(fā)病率高。這個的原因多是多發(fā)骨折往往受到的暴力更大，而且開放傷的概率更大。開放傷是股骨干骨折不愈合的最大危險因素，治療股骨干骨折不愈合的方式主要是交鎖釘或者加壓鋼板，必要的時候植骨。Watson和Moed的報道中說所有的股骨干骨折不愈合病人都通過翻修手術(shù)治愈了，只不過這10個人里面有2個人做了不止一次的翻修手術(shù)。

兒科病人的注意事項(xiàng)

同側(cè)股骨頸合并股骨干骨折的病人在兒童病人里面的發(fā)病率更低。Caldwell等人回顧性研究了267名兒科股骨干骨折的病人并且發(fā)現(xiàn)只有2名（0.7%）有同側(cè)多發(fā)傷。42%的兒童股骨干骨折患者為高能量損傷，而成人占85%，這也就是為什么本病兒童更罕見。

Song等人報告了14例本病小于12歲的病人（其中2例他們自己的，9例來自Agarwal，3例來自其他文獻(xiàn)。）他們指出骨壞死、畸形愈合和下肢不等長的發(fā)生率很高。他們雖然報道了保守治療、手術(shù)治療以及混合治療方式都能愈合，但是他們建議行手術(shù)治療并且復(fù)位質(zhì)量很關(guān)鍵。

作者的意見

對于這種病人首先要進(jìn)行生命支持評估，如果診斷為股骨干骨折之后，需要拍攝骨盆正位和髖部正側(cè)位。如果因?yàn)槠渌蛐枰獟呙韫桥韪共緾T，那么最好兼顧股骨頸部位，但是如果沒有其他原因，我們不建議為了排查股骨頸骨折而單獨(dú)去拍CT。

對于那些股骨頸骨折移位的病人，在股骨干用倒打釘治療之后，切開復(fù)位使用鋼板、動力髖、空心釘，每種內(nèi)固定用來治療股骨頸都是可行的。選擇內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)包括骨折類型，骨強(qiáng)度和粉碎程度。前側(cè)入路行股骨頸復(fù)位可以采用搖桿技術(shù)、復(fù)位鉗夾技術(shù)和鋼絲預(yù)扎技術(shù)。外側(cè)入路可以放置倒三角空心螺釘和動力髖。無論哪種內(nèi)固定都要放在后半部分，這樣可以保證倒打釘能通過他們前側(cè)，這樣可以減少股骨干骨折。固定過程中要注意恢復(fù)長度，糾正成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形，并且在術(shù)中透視時要及時和對側(cè)做對比。對于那些術(shù)前沒有診斷為股骨頸骨折的病人，術(shù)中可以對股骨頸給予透視確認(rèn)，術(shù)中透視側(cè)位的時候打10度的角度，這樣有助于顯示股骨頸的輪廓。如果透視確認(rèn)有股骨頸骨折，可以運(yùn)用前文介紹的兩個內(nèi)置物技術(shù)而并不需要對股骨頸行切開復(fù)位。如果未發(fā)現(xiàn)骨折，則在股骨頸上放置兩枚近端聯(lián)鎖螺釘?shù)念^髓髓內(nèi)釘就像Collinge報道的那樣。這樣可以幫助固定那些隱匿的非移位性的股骨頸骨折。這些隱匿骨折即使在術(shù)前進(jìn)行了充分評估都無法辨識，占總病例的20%。