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什么是封閉?

“封閉”為什么要加引號呢?因為封閉在日常的臨床中的含義太廣泛，你說的封閉與他說的可能不是一會兒事。

用于膝關節(jié)腔及膝關節(jié)周圍組織的注射，我們通常都習慣叫封閉療法，實際這是兩個完全不同原理的治療過程。

膝關節(jié)腔內(nèi)的注射：英文為intra-articularinjection，注射激素只是其中一種，還包括注射透明質酸鈉(玻璃酸鈉)、富含血小板的血漿和肉毒素，這些都是是被美國食品藥品管理局FDA和歐洲藥品機構EMA批準的。但是，富含血小板的血漿和肉毒素目前治療關節(jié)炎尚不成熟，一般指南尚未進行推薦。當然還有注射鎮(zhèn)痛藥物，如單純的局麻藥(如布比卡因)或者非甾體類抗炎藥(NSAID類藥物，如酮洛酸氨丁三醇注射劑)等，我們也知道很多地方都在用，但同樣的，權威指南并不推薦。

除了用于治療外，膝關節(jié)腔內(nèi)封閉試驗還被用做診斷之用。有些患者患有膝關節(jié)炎，但卻還合并有腰椎或者髖關節(jié)的病變，那么膝蓋疼痛到底是膝關節(jié)炎引起的多一些，還是腰椎引起的多一些呢?有時候確實“傻傻分不清楚”，這時可采用膝關節(jié)封閉試驗，如果注射后疼痛緩解明顯，那么說明膝關節(jié)病變?yōu)橹鳌?/p>

關節(jié)周圍的注射：主要用于治療膝關節(jié)周圍的滑囊炎、肌腱炎，非常有效。但對于治療骨關節(jié)炎使用關節(jié)周圍注射的報道較少，雖然根據(jù)報道有一定作用。[1]

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關節(jié)內(nèi)注射很簡單

顧名思義只是將藥物注射入膝關節(jié)腔內(nèi)，注射點理論上可以是膝關節(jié)周圍任意一點，常見的是內(nèi)側或者外側“膝眼”，也可以髕上、髕旁注射。就像想進房子，您可以走正門、側門甚至翻窗戶也行，只要確保進入關節(jié)腔就行。一定要嚴格無菌操作，避免將細菌帶入關節(jié)內(nèi)誘發(fā)感染。

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關節(jié)腔注射激素有用嗎?

當然有用!前文把膝關節(jié)炎炎癥的原理講了一下而激素具有抗炎和抑制免疫反應的作用，能降低血管的透性、減少殺傷性武器的產(chǎn)出，讓警察來的少一些、慢一些、帶的武器少一點、反應不要那么的強烈，從而減少紅、腫、熱、痛癥狀的發(fā)生。

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膝關節(jié)老化注射激素是否有效呢?

該療法自1953年使用于膝關節(jié)炎到現(xiàn)在有60多年的歷史了，一直的處于一種爭議狀態(tài)。美國國際骨關節(jié)炎協(xié)會(OARSI)2014版的指南推薦使用。美國醫(yī)師協(xié)會(AAOS)2008年指南推薦使用，2013年的指南不進行推薦，也不反對，AAOS主辦的期刊2017年10月又發(fā)一篇文章說有用，這是下一次修改的風向標。2012年美國類風濕協(xié)會(ACR)和2014年英國國家健康學會(NICE)均推薦。從我們的臨床經(jīng)驗看來，關節(jié)腔內(nèi)注射激素可一定程度上緩解疼痛、改善功能，但應充分考慮其副作用。

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哪些因素影響療效呢?

肥胖有百害無一益，肥胖對于關節(jié)腔注射激素的效果也有不利的影響。

重度病變的膝關節(jié)作用不如輕中度的膝關節(jié)，原因：a.可能是關節(jié)內(nèi)的結構變化嚴重，抗炎治療的效果已經(jīng)不明顯了，長期的警察平息暴亂，讓警力嚴重匱乏了;b.長期的疼痛引起脊髓和腦對疼痛敏感性的改變(中樞敏化，這可是個疼痛相關的大問題，稍后詳解)，而這種變化是不容易通過抗炎治療緩解的。

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什么時候可使用?

在前文講了很多保守治療的辦法，對于健康教育、運動療法、減肥以及口服藥物無效以后的中重度的關節(jié)炎可以考慮使用激素注射療法，尤其是突然加重的關節(jié)炎[2]。如果第一次注射無效就不要再注射了。如果您近期有計劃要進行膝關節(jié)置換就不要注射了。

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注射一次能管多久呢?

膝關節(jié)腔注射激素雖然有效，而且起效快，但其作用時間較短。關于作用時間報道的也是差異較大，從1周-半年都有，其原因可能跟使用的藥物及患者病情不同有關。部分文獻顯示鎮(zhèn)痛作用可以持續(xù)到26周。但是不要對長期有效報太多期望，期望值放在4周以內(nèi)比較好些。

2009年的一項研究將關節(jié)腔注射激素與透明質酸鈉進行比較，觀察時間為半年，結果顯示，注射藥物4周內(nèi)，激素的鎮(zhèn)痛效果更好一些，4-8周，HA優(yōu)于或者等于激素，8周-半年以后玻璃酸鈉的效果更好一些。[3]但目前的指南并不是廣泛的推薦使用玻璃酸鈉，雖然臨床在廣泛使用。

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用什么激素?

我們推薦使用倍他米松和曲安奈德，它們使用的劑量相對少、藥物的效價強度高，且作用持續(xù)時間長。[4]

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關節(jié)腔注射激素會加重關節(jié)炎?

的確，體外實驗證實激素會殺死軟骨細胞，而且也有動物試驗發(fā)現(xiàn)每三個月注射一次、連續(xù)注射兩年會導致動物軟骨量減少。但是這些試驗的設計或者方法缺陷明顯，證據(jù)說服力不高。[4]現(xiàn)在的主流觀點認為使用頻率對副作用的產(chǎn)生影響最大。我們有選擇的使用激素，而且每年不超過3次，所以副作用應該沒有那么大。[5]

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多久用一次?可以用多久呢?

如上所述，每年的次數(shù)、每次注射的間隔和注射的年限均有限制，每個負重關節(jié)每年不要超過2-3次，間隔8-12周，不要超過兩年。[4]更確切的無害使用周期還需要進一步的臨床結果觀察研究的累積。