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什么是封閉?

“封閉”為什么要加引號(hào)呢?因?yàn)榉忾]在日常的臨床中的含義太廣泛，你說的封閉與他說的可能不是一會(huì)兒事。

用于膝關(guān)節(jié)腔及膝關(guān)節(jié)周圍組織的注射，我們通常都習(xí)慣叫封閉療法，實(shí)際這是兩個(gè)完全不同原理的治療過程。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射：英文為intra-articularinjection，注射激素只是其中一種，還包括注射透明質(zhì)酸鈉(玻璃酸鈉)、富含血小板的血漿和肉毒素，這些都是是被美國(guó)食品藥品管理局FDA和歐洲藥品機(jī)構(gòu)EMA批準(zhǔn)的。但是，富含血小板的血漿和肉毒素目前治療關(guān)節(jié)炎尚不成熟，一般指南尚未進(jìn)行推薦。當(dāng)然還有注射鎮(zhèn)痛藥物，如單純的局麻藥(如布比卡因)或者非甾體類抗炎藥(NSAID類藥物，如酮洛酸氨丁三醇注射劑)等，我們也知道很多地方都在用，但同樣的，權(quán)威指南并不推薦。

除了用于治療外，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉試驗(yàn)還被用做診斷之用。有些患者患有膝關(guān)節(jié)炎，但卻還合并有腰椎或者髖關(guān)節(jié)的病變，那么膝蓋疼痛到底是膝關(guān)節(jié)炎引起的多一些，還是腰椎引起的多一些呢?有時(shí)候確實(shí)“傻傻分不清楚”，這時(shí)可采用膝關(guān)節(jié)封閉試驗(yàn)，如果注射后疼痛緩解明顯，那么說明膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳌?/p>

關(guān)節(jié)周圍的注射：主要用于治療膝關(guān)節(jié)周圍的滑囊炎、肌腱炎，非常有效。但對(duì)于治療骨關(guān)節(jié)炎使用關(guān)節(jié)周圍注射的報(bào)道較少，雖然根據(jù)報(bào)道有一定作用。[1]

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關(guān)節(jié)內(nèi)注射很簡(jiǎn)單

顧名思義只是將藥物注射入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射點(diǎn)理論上可以是膝關(guān)節(jié)周圍任意一點(diǎn)，常見的是內(nèi)側(cè)或者外側(cè)“膝眼”，也可以髕上、髕旁注射。就像想進(jìn)房子，您可以走正門、側(cè)門甚至翻窗戶也行，只要確保進(jìn)入關(guān)節(jié)腔就行。一定要嚴(yán)格無菌操作，避免將細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)誘發(fā)感染。

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關(guān)節(jié)腔注射激素有用嗎?

當(dāng)然有用!前文把膝關(guān)節(jié)炎炎癥的原理講了一下而激素具有抗炎和抑制免疫反應(yīng)的作用，能降低血管的透性、減少殺傷性武器的產(chǎn)出，讓警察來的少一些、慢一些、帶的武器少一點(diǎn)、反應(yīng)不要那么的強(qiáng)烈，從而減少紅、腫、熱、痛癥狀的發(fā)生。

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膝關(guān)節(jié)老化注射激素是否有效呢?

該療法自1953年使用于膝關(guān)節(jié)炎到現(xiàn)在有60多年的歷史了，一直的處于一種爭(zhēng)議狀態(tài)。美國(guó)國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)(OARSI)2014版的指南推薦使用。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)2008年指南推薦使用，2013年的指南不進(jìn)行推薦，也不反對(duì)，AAOS主辦的期刊2017年10月又發(fā)一篇文章說有用，這是下一次修改的風(fēng)向標(biāo)。2012年美國(guó)類風(fēng)濕協(xié)會(huì)(ACR)和2014年英國(guó)國(guó)家健康學(xué)會(huì)(NICE)均推薦。從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)看來，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素可一定程度上緩解疼痛、改善功能，但應(yīng)充分考慮其副作用。

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哪些因素影響療效呢?

肥胖有百害無一益，肥胖對(duì)于關(guān)節(jié)腔注射激素的效果也有不利的影響。

重度病變的膝關(guān)節(jié)作用不如輕中度的膝關(guān)節(jié)，原因：a.可能是關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化嚴(yán)重，抗炎治療的效果已經(jīng)不明顯了，長(zhǎng)期的警察平息暴亂，讓警力嚴(yán)重匱乏了;b.長(zhǎng)期的疼痛引起脊髓和腦對(duì)疼痛敏感性的改變(中樞敏化，這可是個(gè)疼痛相關(guān)的大問題，稍后詳解)，而這種變化是不容易通過抗炎治療緩解的。

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什么時(shí)候可使用?

在前文講了很多保守治療的辦法，對(duì)于健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、減肥以及口服藥物無效以后的中重度的關(guān)節(jié)炎可以考慮使用激素注射療法，尤其是突然加重的關(guān)節(jié)炎[2]。如果第一次注射無效就不要再注射了。如果您近期有計(jì)劃要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換就不要注射了。

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注射一次能管多久呢?

膝關(guān)節(jié)腔注射激素雖然有效，而且起效快，但其作用時(shí)間較短。關(guān)于作用時(shí)間報(bào)道的也是差異較大，從1周-半年都有，其原因可能跟使用的藥物及患者病情不同有關(guān)。部分文獻(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛作用可以持續(xù)到26周。但是不要對(duì)長(zhǎng)期有效報(bào)太多期望，期望值放在4周以內(nèi)比較好些。

2009年的一項(xiàng)研究將關(guān)節(jié)腔注射激素與透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行比較，觀察時(shí)間為半年，結(jié)果顯示，注射藥物4周內(nèi)，激素的鎮(zhèn)痛效果更好一些，4-8周，HA優(yōu)于或者等于激素，8周-半年以后玻璃酸鈉的效果更好一些。[3]但目前的指南并不是廣泛的推薦使用玻璃酸鈉，雖然臨床在廣泛使用。

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用什么激素?

我們推薦使用倍他米松和曲安奈德，它們使用的劑量相對(duì)少、藥物的效價(jià)強(qiáng)度高，且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。[4]

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關(guān)節(jié)腔注射激素會(huì)加重關(guān)節(jié)炎?

的確，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)激素會(huì)殺死軟骨細(xì)胞，而且也有動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)每三個(gè)月注射一次、連續(xù)注射兩年會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物軟骨量減少。但是這些試驗(yàn)的設(shè)計(jì)或者方法缺陷明顯，證據(jù)說服力不高。[4]現(xiàn)在的主流觀點(diǎn)認(rèn)為使用頻率對(duì)副作用的產(chǎn)生影響最大。我們有選擇的使用激素，而且每年不超過3次，所以副作用應(yīng)該沒有那么大。[5]

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多久用一次?可以用多久呢?

如上所述，每年的次數(shù)、每次注射的間隔和注射的年限均有限制，每個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)每年不要超過2-3次，間隔8-12周，不要超過兩年。[4]更確切的無害使用周期還需要進(jìn)一步的臨床結(jié)果觀察研究的累積。