脊神經(jīng)后支：被嚴(yán)重低視的頸腰痛機(jī)制

2017-11-26 來源：脊柱外科醫(yī)生張正豐標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎骨上關(guān)節(jié)突根部外側(cè)斜向后下經(jīng)骨纖維管到椎板的后面向下，沿途發(fā)出細(xì)支支配下方一、二個(gè)節(jié)段的小關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、筋膜和韌帶。

　　人類進(jìn)化成站立，解放了雙手，成為了地球的主宰。上帝開了一扇門，會關(guān)掉一扇窗，于是人類有了脊柱退行性變疾病，于是也就有了脊柱外科醫(yī)生。頸腰痛的機(jī)制中，人們最多講解的是竇椎神經(jīng)。該神經(jīng)經(jīng)椎間孔返入椎管，主要支配椎體，椎間盤周圍組織、椎弓、后縱韌帶、硬脊膜、硬膜外組織和血管外膜，在椎間盤突出或椎間盤源性腰痛的被廣泛重視。但大多數(shù)頸腰痛并不是椎間盤突出或椎間盤退變引起，在這部分病人中，脊神經(jīng)后支才是理解頸腰痛的關(guān)鍵，卻被嚴(yán)重低視。

　　脊神經(jīng)后支的解剖。后支分為內(nèi)外側(cè)兩支。外側(cè)支有肌支和皮支；肌支支配豎脊肌，皮支走行至臀后越過髂嵴到臀部為臀上皮神經(jīng)。內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎骨上關(guān)節(jié)突根部外側(cè)斜向后下經(jīng)骨纖維管到椎板的后面向下，沿途發(fā)出細(xì)支支配下方一、二個(gè)節(jié)段的小關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、筋膜和韌帶。其主干同時(shí)發(fā)出分支至棘突兩旁的肌內(nèi)、韌帶和皮膚。以下為本人總結(jié)的一些脊神經(jīng)后支解剖和疼痛特點(diǎn)。

　　1.脊神經(jīng)后支為混合神經(jīng)和疊瓦支配。脊髓神經(jīng)后內(nèi)外側(cè)支均為支配感覺和運(yùn)動(dòng)的混合神經(jīng)。有意思的是，骶棘肌作為全身的大肌肉之一，竟然被不知名的神經(jīng)分段支配。由于骶棘肌為疊瓦狀排列，而脊神經(jīng)后支內(nèi)外側(cè)支的肌支也下行一到兩個(gè)節(jié)段，由于這兩個(gè)特點(diǎn)，后路手術(shù)骶棘肌剝離很難引起肌肉癱瘓。倒是創(chuàng)傷引起的瘢痕化才是需要手術(shù)精細(xì)操作的要點(diǎn)。

　　2.脊神經(jīng)后支的知名神經(jīng)。第1頸神經(jīng)的后支又稱為枕下神經(jīng)，由寰椎后弓上穿出，分支支配椎枕肌和頭半棘肌。第2頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支又稱為枕大神經(jīng)，較細(xì)，行程中跨越枕下三角，在枕外隆凸稍外側(cè)穿過斜方肌起點(diǎn)和深筋膜，與枕動(dòng)脈伴行，分布于枕部皮膚。第1-3腰神經(jīng)后支的外側(cè)支除支配豎脊肌外，其皮支在豎脊肌外緣穿背闊肌腱膜，向下跨越髂嵴后部達(dá)臀上部皮下，又稱為臀上皮神經(jīng)。第1-3對骶神經(jīng)后支出骶后孔，外側(cè)支構(gòu)成臀中皮神經(jīng)，分布于臀中部皮膚。

　　3.臀上皮神經(jīng)和臀中皮神經(jīng)。一般認(rèn)為臀上皮神經(jīng)起源于L1-L3脊神經(jīng)根后支的外側(cè)支，也有報(bào)道臀上皮神經(jīng)起源于T12-L4后支的外側(cè)支。臀中皮神經(jīng)起源于S1-S3脊神經(jīng)根后支的外側(cè)支。有意思是，腰部脊神經(jīng)后支沒有被命名，而起后外側(cè)支的終末支成為了知名神經(jīng)，像股神經(jīng)的終末支為隱神經(jīng)一樣。臀上皮神經(jīng)和臀中皮神經(jīng)起源于多支神經(jīng)，形成袢狀，支配距離較遠(yuǎn)的臀部。椎間盤突出可引起臀部疼痛，臀上皮神經(jīng)和臀中皮神經(jīng)刺激也可引起臀部疼痛，二者的鑒別是，前者的疼痛可以達(dá)到小腿和足部，而后者的疼痛不會超過腘窩。

　　4.腰脊神經(jīng)后支的行徑特點(diǎn)。通過對脊神經(jīng)后支的解剖學(xué)研究可以了解到，脊神經(jīng)后支的行徑特點(diǎn)可歸納為6點(diǎn)、4段、1管。出孔點(diǎn)：脊神經(jīng)自椎間孔發(fā)出后穿骨性纖維孔處；骨表段：即沿肋骨或橫突的背面和上面走行段；橫突點(diǎn)：即在橫突上被纖維束固定處；肌內(nèi)段：即行走在豎脊肌內(nèi)的一段；入肌點(diǎn)：即相當(dāng)于進(jìn)入豎脊肌處；筋膜下段：即走行在胸背筋膜層深面的一段；出肌點(diǎn)：即出豎脊肌處；皮下段：即出深筋膜后行于皮下筋膜內(nèi)的一段，出筋膜點(diǎn):即皮下段向下外與筋膜下段成一鈍角的折角處，該角為穿出胸背筋膜層的“出筋膜點(diǎn)”；骨性纖維管：脊神經(jīng)穿出胸背筋膜層后越過髂嵴處要通過一個(gè)管道，這個(gè)管道即是“骨性纖維管”；入臀點(diǎn)：即皮下段越過髂嵴進(jìn)入臀部之點(diǎn)。脊神經(jīng)后支的外側(cè)支在行程中的6個(gè)固定點(diǎn)，均可能是臀上皮神經(jīng)易受壓迫、遭受損傷的部位。由于臀上皮神經(jīng)在行程中轉(zhuǎn)折多、角度銳、穿過兩層筋膜，加上臨近脂肪的異位，這是臀上皮神經(jīng)易受損傷的重要因素。

　　5.腰脊神經(jīng)后支的局灶痛、反射痛、放射痛與定位。局灶痛即是指病變局部的疼痛，當(dāng)局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織受到損害在病變局部引起疼痛。反射痛是指神經(jīng)的一個(gè)分支受到刺激或損害時(shí)，疼痛除向該分支支配區(qū)放射外，還可累及該神經(jīng)的其他分支支配區(qū)而產(chǎn)生疼痛。放射痛是指某一神經(jīng)根或起始階段受到病理刺激而引起的沿著神經(jīng)走行和分布造成的疼痛。脊神經(jīng)后支受到刺激均可引起上述三種疼痛發(fā)生，其中反射痛的發(fā)生，使頸腰痛在臨床上的表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。再加上腰神經(jīng)后支肌支和關(guān)節(jié)支支配下方一、二個(gè)節(jié)段，臀上皮神經(jīng)和臀中皮神經(jīng)支配臀部感覺，使腰痛定位診斷常常不準(zhǔn)確。