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腰痛都是腰椎間盤突出嗎?

2017-09-21 來源:骨科康復時間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:如患者因生活不便而不能堅持臥床休息,則會影響療效。臥床休息中最難堅持的是在床上大小便。如果患者不能接受平臥位大、小便,可以扶拐或由人攙扶下地去廁所。

   非特異性下腰痛(Nonspecificlowbackpain,NLBP)是一類臨床找不到確切的組織病理結構改變,又不能通過客觀檢查確診病因的下腰痛總稱。下腰痛(lowbackpain,LBP)是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部一組疼痛的的主觀感覺,伴有腿部疼痛、麻木和無力就稱為坐骨神經痛。有60%-80%的成年人在生活中有過LBP的經歷,是僅次于上呼吸道疾患兒就診的第二位常見的臨床癥狀,是45歲以下人群最常見的致殘原因

 
  英美政府相繼頒發(fā)的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為三類1.潛在的嚴重的脊柱疾患:脊柱腫瘤、感染、骨折或馬尾綜合征等“紅牌”性LBP;2.坐骨神經痛:腰痛伴有下肢癥狀,提示有神經根受累的LBP;3.非特異性下腰痛(nonspecificlowbackpain,NLBP):始發(fā)于腰部的癥狀,既沒有神經根受累也沒有嚴重的潛在疾患的LBP。
 
  一、非特異性下腰痛特點和病因
 
  (一)特點
 
  非特異性下腰痛的恢復一般較快。發(fā)病3天以內的病人90%在2周內恢復。多樣化樣本的斷面研究預后不理想。這與初級保健的指導水平有關。大多數(shù)急性和慢性疼痛問題不管治療還是不治療都以其自然的方式緩解。1/3的病人在1周內、2/3的病人在7周內充分地改善。復發(fā)很常見,6周內約有40%的病人復發(fā)。大多數(shù)的復發(fā)不致殘,但呈現(xiàn)出慢性反復進行性加重。
 
  (二)病因
 
  到目前為止,非特異性下腰痛的病因還不清楚,主要危險因素如下:
 
  1.年齡的增長對椎間盤的直接血供在15-20歲之間喪失,此后椎間盤成為人體中最大的無血供組織,因而椎間盤容易發(fā)生退行性改變,從而導致纖維環(huán)脆性增加,纖維環(huán)容易撕裂。20歲出現(xiàn)纖維環(huán)撕裂的人占7%,30歲20%,40歲41%,50歲53%,60歲85%,70歲以上92%。隨年齡的增加患腰痛的可能性明顯增加。但老年人的其他高危因素(如骨質疏松)增加,導致NLBP最終有轉化成特異性LBP(壓縮性骨折、椎骨滑脫)的趨勢。
 
  2.首次發(fā)作史首次LBP發(fā)作后,再發(fā)的可能性增加4倍。一旦患過LBP,即有可能再發(fā)第二次。NLBP病史是最好的LBP預測指標。
 
  3.職業(yè)因素職業(yè)因素包括搬重物時上舉、扭轉、身體震動以及重復次數(shù),以及心理狀態(tài)(職業(yè)滿意度)相關。研究發(fā)現(xiàn)工作時軀干屈曲>60度,總時間>5%,軀干旋轉>30度,總時間>10%,搬物負重>25kg,一天工作重復>15次,NLBP的危險顯著增加。然而在沒有這些危險因素(久坐)的人群也常有NLBP.Waddell認為支持重體力勞動引起LBP觀點的證據很少。在考慮職業(yè)強度時必須考慮脊柱的耐受性。提高脊柱的耐受性能有效地減少和預防NLBP的發(fā)生,這也是運動療法和三級預防的理論基礎。
 
  4.一天中的時間睡眠時脊柱負荷去除,在力學特性的水合作用下,椎間盤充盈,脊柱變長,身高增加約1%,站立2h后,增高部分約減少1/2。清晨椎間盤內壓增加140%,6Am-11Am向前彎腰的危險增加3倍。正常椎間盤組織在屈曲和含水多時受壓,很容易引起纖維環(huán)內的脫出。宇航員持續(xù)在太空生活,沒有地心引力驅使水分返回組織,身高高出約5cm,回地面時常伴有LBP.McKenzie觀察到大多數(shù)精神狂亂性LBP(derangement-LBP的一種)病人多在中午以前發(fā)作。Snook通過簡單的指導,NLBP在清晨限制前屈或坐可明顯地減少疼痛。
 
  5.遺傳因素NLBP有家族遺傳傾向,即家族性易患體質。雙胞胎和兄弟姐妹研究,顯示遺傳學因素遠比職業(yè)因素和以前想像得更重要。
 
  6.肥胖因素隨體重的增加,腰痛的發(fā)病率穩(wěn)定地增加,身體指數(shù)(bodymass)高于20%時更加明顯.大樣本雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn)肥胖LBP的發(fā)病率呈中等度相關,特別是對慢性或反復發(fā)作性LBP
 
  7.吸煙因素研究發(fā)現(xiàn)吸煙與NLBP的發(fā)病率有劑量關系,得出嚴重吸煙與NLBP之間有微弱相關證據的結論,但沒有確切的坐骨神經痛與吸煙相關的證據。Deyo與Bass發(fā)現(xiàn)持續(xù)積累的被動吸煙和最大限度地被動吸煙LBP的危險性增加。對BohnsHopkins醫(yī)學院的1300名畢業(yè)生進行52年的隨訪發(fā)現(xiàn),有吸煙史的人與不吸煙的人相比有25%人更容易發(fā)生慢性LBP,其中84%的人更可能發(fā)生椎間盤退變。這些調查結果支持“血管學說”,提示血管堵塞減少脊柱的血供,可能是導致LBP發(fā)生的重要因素。
 
  8.氣候因素氣候的變化與NLBP有一定關系,McGorry等調查溫度、濕氣壓、降雨量、大氣壓力、風速、相對濕度、日照百分比、Leuven指數(shù)與LBP的關系,結果發(fā)現(xiàn)疼痛指數(shù)與溫度和濕氣壓顯著有關,提示氣候與慢性NLBP有互感作用,在治療中應加以考慮。
 
  9.心理社會行為因素心理社會對LBP的發(fā)生及延緩康復和導致慢性殘疾是不可忽視的問題,心理因素導致下腰殘疾占40%;心理消沉和疾病行為占31%。循證醫(yī)學發(fā)現(xiàn):①心理社會因素與急性LBP轉變成下腰殘疾相關;②心理因素與LBP發(fā)生有關;③心理社會的變化對下腰殘疾的影響比生物醫(yī)學或生物力學因素個更重要。這些變量包括職業(yè)種類、治療策略及實施以及職業(yè)滿意度、性格、與顧主的沖突、賠償法律、失業(yè)和訴訟等。在LBP和LBP殘疾之間不是平行關系(相關系數(shù)僅為0.3%)。有些人LBP很重,但不殘疾。另一些人很輕但殘疾很重。必須明確地區(qū)別LBP和LBP殘疾。
 
  二、非特異性下腰痛的診斷
 
  85%LBP病人不能給出確切的診斷,NLBP是最確切的診斷。對LBP病人的診斷應集中在:①有無系統(tǒng)性疾病;②有無心理社會性因素使疼痛擴大或延長;③是否有神經受累而需要外科手術。
 
  (一)病史和檢查
 
  病史和檢查對鑒別有無更嚴重的疾患是非常重要的,如:發(fā)熱、體重減輕、外傷、腫瘤病史、高齡、膀胱和直腸功能異常對鑒別“紅牌”LBP是非常重要的。X線對NLBP診斷價值不大,對臨床檢查提示有全身性疾病、外傷或經過4-6周后疼痛沒有改善的病人,X線應該限制應用。X線對腫瘤早期和炎癥敏感性不高,還須結合實驗室檢查如紅細胞沉降率和血常規(guī)以助鑒別。但65歲以上人群其他高危因素增加,推薦早期使用X線檢查以便排除特異性LBP的可能。
 
  對沒有“紅牌”表現(xiàn)的不應給予X線、CT、或MRI檢查。CT和MRI在無癥狀的人群中根據年齡、選擇性和對椎間盤突出的定義不同,椎間盤突出的陽性率從20%-70%,特別是老年人群。其它特殊檢查如肌電圖、熱像圖和超聲波也不一定能顯示其臨床價值。
 
  據估計LBP病人的40%擔心自己患了嚴重的疾病,過度診斷必然加重焦慮、擔心、
 
  對醫(yī)療的依賴、不必要的檢查和對現(xiàn)有疾病的夸大。過度診斷直接導致過度治療。
 
  三、非特異性下腰痛的治療
 
  NLBP的治療形式多種多樣,取決于病人和醫(yī)生的選擇,從臥床到手術,只要能想到的都有人嘗試。Nachemson列出52種治療方法,這充分顯示對NLBP臨床認識的缺乏和不同程度的無奈,最近循證醫(yī)學推薦的NLBP的治療方法:
 
  (一)臥床
 
  臥床休息用于LBP的治療已有150年,是骨科保守治療的基礎,其不良反應逐漸被認識。因此不推薦或使用臥床休息作為NLBP的治療。有些病人因為疼痛可以有限臥床休息幾天(最多建議2天),但并不是把這種臥床考慮為一種治療。臥于加墊子的木板床上(非硬板床),能使腰部軟組織得到充分的松弛和休息,緩解肌肉痙攣,促進血液循環(huán),清除致痛物,這樣能明顯減輕疼痛,恢復功能。臥床要求臥硬床。具體講就是木板上鋪薄褥或墊子,較硬的棕床也可以。臥床休息要嚴格堅持。即使在癥狀緩解一段時間后佩戴腰圍下床,也不能做任何屈腰動作。如患者因生活不便而不能堅持臥床休息,則會影響療效。臥床休息中最難堅持的是在床上大小便。如果患者不能接受平臥位大、小便,可以扶拐或由人攙扶下地去廁所。
 
  (二)保持活動
 
  囑咐病人盡可能保持活動和繼續(xù)正常的日?;顒印诟啦∪藥滋旎驇字軆戎饾u增加身體活動。繼續(xù)工作或盡快恢復工作,休息一段時間以后恢復工作是有益的,這一推薦必須考慮病人的職業(yè)和生活需要,在急性階級必須避免搬重物上舉、軀干扭轉、身體震動。Malmivaara對照觀察臥床、鍛煉和堅持日常活動3組的差別,結果在疼痛容許的范圍內繼續(xù)日常活動比臥床休息和鍛煉恢復的更快。
 
  (三)藥物
 
  除非必要,止痛或NSAIDs類藥物可有規(guī)則地在特定階段使用以減輕癥狀?;颊呷缣弁磩×?,不能平臥,不能入睡,難以忍受者,應首先給予有效的止痛藥。比較快速而有效的方法為,骶管或硬膜外注射潑尼松龍1ml加1%普魯卡因或1%利多卡因10ml的混合液止痛。如果疼痛不太劇烈,則用抗炎和止痛藥內服,如用復方氧唑沙腙250mg/次,3/d;芬必得0.38g/次,2/d;雙氯芬酸緩釋片75mg/d或地塞米松0.75mg,3/d,以減輕痛苦,也有利于施行其他康復療法。
 
  總之,對85%以上的LBP,難以做出確切的病理解剖診斷,在排除嚴重的脊柱疾患、坐骨神經受累后最確切的診斷是NLBP。X線檢查應該限制在臨床檢查發(fā)現(xiàn)有潛在的系統(tǒng)性疾患或病后4-6周不能緩解的病人,CT和MRI檢查適用于準備手術的病人。不推薦臥床休息作為下腰痛的治療,盡快恢復正?;顒邮亲詈玫闹委煵呗?,腰背肌鍛煉對急性階段無益,但有益于預防復發(fā)和治療慢性疼痛。NLBP的自然史令人滿意,但易復發(fā)而導致慢性殘疾。多學科參與的三級預防策略是有希望地減輕疼痛、預防復發(fā)和致殘的有效途徑。
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