當(dāng)患者患有惡性骨腫瘤（無論原發(fā)還是繼發(fā)）且初發(fā)表現(xiàn)為病理性骨折時(shí)，通常首先對(duì)其進(jìn)行治療的是創(chuàng)傷骨科的醫(yī)生。因此，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生對(duì)這些病理性骨折的處理可以各種各樣。

　　但是并非所有的病理性骨折都由惡性腫瘤引起，其它可以引起病理性骨折的還包括骨質(zhì)疏松癥、成骨不全癥、雙磷酸鹽的使用、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨的Paget病以及其它良性腫瘤（如單發(fā)的骨囊腫、動(dòng)脈瘤性骨囊腫和骨巨細(xì)胞瘤）。本文主要對(duì)轉(zhuǎn)移性惡性骨腫瘤進(jìn)行綜述，對(duì)于懷疑出現(xiàn)病理性骨折的任何患者其最初的處理應(yīng)該是一樣的。

　　隨著治療惡性腫瘤藥物的進(jìn)步，癌癥患者的生存時(shí)間也越來越長(zhǎng)，因此這些患者出現(xiàn)惡性骨轉(zhuǎn)移的幾率也越來越大。通常對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者的治療目標(biāo)是緩解其癥狀而不是對(duì)其進(jìn)行治愈，因此主要的治療措施包括減輕患者疼痛、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能以及改善患者的生存質(zhì)量。病理性骨折的治療跟普通骨折治療是有區(qū)別的，常常需要更加謹(jǐn)慎，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)闹委熆赡軐?dǎo)致固定物失效，更糟的情況是使原本可能治愈的原發(fā)病灶進(jìn)一步擴(kuò)散。

　　病理性骨折

　　中軸骨是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移常見的部位，而病理性骨折則常出現(xiàn)在四肢長(zhǎng)骨。三分之二非脊椎性骨折發(fā)生在股骨，剩下的大部分發(fā)生在肱骨近端。

　　73歲女性患者，乳腺癌轉(zhuǎn)移出現(xiàn)右髖疼痛，平片示股骨頸出現(xiàn)廣泛溶骨性破壞，預(yù)示將可能發(fā)生病理性骨折

　　溶骨性病變超過25mm、局部承受解剖壓力大以及重吸收超過原有骨直徑50%–75%的部位易發(fā)生病理性骨折。骨轉(zhuǎn)移很少直接導(dǎo)致患者死亡，但卻常使患者出現(xiàn)疼痛、高鈣血癥、行走能力下降、脊髓或者神經(jīng)根受壓以及病理性骨折等并發(fā)癥。下肢骨折可影響患者的行走功能，上肢骨折則會(huì)降低自主運(yùn)動(dòng)功能獨(dú)立性。對(duì)于部分患者來說，病理性骨折預(yù)示著惡性腫瘤的晚期階段或者藥物治療的失效。即使對(duì)這些病理性骨折患者進(jìn)行手術(shù)，也有將近一半的患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡。對(duì)出現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患者來說，內(nèi)臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶、血紅蛋白低于70g/L、肺部腫瘤以及病理性骨折這些都是預(yù)后不良、整體生存率低的征象。

　　原發(fā)惡性骨腫瘤

　　原發(fā)惡性骨腫瘤發(fā)病率很低，約占所有惡性腫瘤的1%。英國(guó)每年新發(fā)惡性骨腫瘤約300例到400例，其中常見的為骨肉瘤、軟骨肉瘤、Ewing氏肉瘤，而骨肉瘤患者發(fā)生病理性骨折的幾率為5%-10%，發(fā)病的高危人群為兒童、青少年和老人。

　　惡性骨腫瘤常引起骨質(zhì)破壞和承重能力下降導(dǎo)致病理性骨折，其它如活檢導(dǎo)致承重能力下降、放療導(dǎo)致骨壞死以及化療導(dǎo)致骨質(zhì)疏松同樣可以使患者出現(xiàn)病理性骨折。

　　可能存在原發(fā)惡性骨腫瘤的患者

　　對(duì)原發(fā)惡性骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折進(jìn)行詳細(xì)綜述已經(jīng)超出本文的范圍，而本文將在下文提出指導(dǎo)性意見，從而避免對(duì)潛在惡性腫瘤進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)某醪街委煛?/p>

　　對(duì)懷疑有骨骼病變或者病理性骨折的患者，若沒有明確的惡性腫瘤灶或者廣泛轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，則必需采取迅速而謹(jǐn)慎的處理。最終診斷明確前避免對(duì)肢體行內(nèi)固定，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)膬?nèi)固定會(huì)使原發(fā)骨腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，加重原有患肢病情，嚴(yán)重者可能因此需要在患肢近端行截肢處理，如股骨腫瘤需行后腿及臀部截肢處理。

　　病理性骨折常常是低能量損傷導(dǎo)致，因此多不需要進(jìn)行急診內(nèi)固定處理，時(shí)刻記住“懷疑跟檢查”是處理過程中比較重要的一點(diǎn)。對(duì)于那些診斷不明確的患者來說，活檢是必須考慮的一種檢查手段。當(dāng)懷疑患者存在原發(fā)惡性骨腫瘤時(shí)，首選的不是活檢而是送往上級(jí)骨腫瘤中心處理，英國(guó)目前有Stanmore、Birmingham、Oxford、Oswestry和Newcastle這幾個(gè)中心。

　　懷疑患者因惡性腫瘤導(dǎo)致骨折時(shí)，應(yīng)該對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)，可采用石膏、牽引和支架等方式，同時(shí)應(yīng)該進(jìn)一步查明原因甚至可開始試行化療。對(duì)骨折處行外固定治療相對(duì)有效，固定針也應(yīng)該置于病理性骨折處的外面。

　　骨轉(zhuǎn)移腫瘤

　　骨轉(zhuǎn)移腫瘤的發(fā)病率明顯高于原發(fā)骨腫瘤，在所有轉(zhuǎn)移性腫瘤中排名第三，僅次于肺轉(zhuǎn)移腫瘤和肝轉(zhuǎn)移腫瘤。幾乎50%的原發(fā)惡性腫瘤會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，常見的原發(fā)惡性腫瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌和甲狀腺癌。在乳腺癌和前列腺癌的進(jìn)展期，幾乎100%的患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生病理性骨折的幾率高達(dá)30%，而股骨、肱骨近端和脛骨成為常見的骨折部位。

　　多發(fā)性骨髓瘤

　　多發(fā)性骨髓瘤是因B淋巴細(xì)胞過度增殖引發(fā)的疾病，表現(xiàn)為涉及多處骨骼的病變。疾病的好發(fā)年齡為50歲到60歲，多見于男性、非洲裔人群。多數(shù)患者出現(xiàn)多個(gè)部位的病變，少部分患者只有單個(gè)病變且骨髓穿刺液檢查陰性，這常預(yù)示這類患者預(yù)后較好。這些患者也有較大的可能會(huì)發(fā)生骨折，且風(fēng)險(xiǎn)常隨著使用皮質(zhì)醇激素治療而增加。

　　什么時(shí)候應(yīng)該懷疑

　　不能正確認(rèn)識(shí)病理性骨折常導(dǎo)致對(duì)其進(jìn)行錯(cuò)誤的治療。在了解患者的病史以及對(duì)其檢查的過程中有些關(guān)鍵的信息需要注意，例如前驅(qū)性疼痛、最初的影像學(xué)表現(xiàn)，這些信息應(yīng)該引起足夠的重視與懷疑，從而修正對(duì)患者原有的診斷以及隨后的治療方案。

　　惡性腫瘤病史、近期體重下降、全身不適以及吸煙史這些都應(yīng)該密切關(guān)注。在對(duì)患者骨折下診斷前，患者損傷的機(jī)制、先前是否有惡性腫瘤史、骨折前是否有明顯的疼痛，這些都是比較重要的征象。相對(duì)于一般典型的鈍痛，骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛常常是局限性、進(jìn)展性、不能因休息和止痛藥所緩解且夜間持續(xù)存在的。沒有單一的檢查能有效進(jìn)行辨別，因此常需要綜合患者的病史、輔助檢查等來進(jìn)行診斷。

　　體格檢查

　　對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查有助于診斷原發(fā)惡性腫瘤，同時(shí)可進(jìn)一步評(píng)估患者的一般情況，如開展直腸檢查以及對(duì)女性患者的乳房檢查。

　　如果骨折是原發(fā)惡性骨腫瘤或者是臨近腫瘤侵犯導(dǎo)致，在體檢中可能可以觸及軟組織腫塊。但是，在這骨轉(zhuǎn)移腫瘤中卻并不常見。

　　檢查目的

　　對(duì)于可疑原發(fā)惡性骨腫瘤的患者，其胸部CT、腫物處的MRI、全身同位素掃描以及PET-CT掃描是檢查的重要方式，同時(shí)需將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)骨腫瘤中心，而不應(yīng)該等到影像學(xué)結(jié)果出來后才轉(zhuǎn)診。

　　如果診斷高度懷疑是轉(zhuǎn)移性腫瘤，則應(yīng)進(jìn)一步檢查，從而明確原發(fā)病灶、內(nèi)臟是否受侵犯以及腫瘤的分期。

　　患者轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)病灶的診斷以及腫瘤的分期會(huì)影響具體的手術(shù)治療方式。例如腎細(xì)胞癌導(dǎo)致的病理性骨折常在轉(zhuǎn)移處出現(xiàn)單發(fā)病灶，因此處理時(shí)更應(yīng)該小心謹(jǐn)慎。若決定對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)固定治療，常在術(shù)前對(duì)腫瘤血管進(jìn)行結(jié)扎、栓塞以減少術(shù)中出血。盡管腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶對(duì)放射低敏感、對(duì)化療反應(yīng)不一，但仍可在術(shù)中完整切除，進(jìn)而可以延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命。

　　影像學(xué)表現(xiàn)

　　骨折出現(xiàn)的部位以及該部位出現(xiàn)骨質(zhì)相關(guān)改變應(yīng)警惕病理性骨折，如股骨轉(zhuǎn)子下骨折應(yīng)該考慮病理性骨折，除非有證據(jù)證明不是。四肢轉(zhuǎn)移性腫瘤常發(fā)生在肢體近端，如果可疑骨折發(fā)生在肢體遠(yuǎn)端，則應(yīng)考慮原發(fā)骨腫瘤或者肺癌轉(zhuǎn)移。

　　轉(zhuǎn)移病灶處影像學(xué)的改變可能是輕微的，可僅表現(xiàn)為結(jié)晶（前列腺癌或小部分乳腺癌）、溶骨（甲狀腺癌、肺癌、腎癌、大部分乳腺癌）和混合性（乳腺癌），具體改變?nèi)Q于原發(fā)腫瘤的種類。

　　活檢

　　當(dāng)其它檢查無法明確診斷時(shí)，組織活檢就很有必要進(jìn)行了。開放性活檢和引導(dǎo)下針刺活檢同樣有高度的準(zhǔn)確性，但需有團(tuán)隊(duì)制定相應(yīng)的治療方案；同時(shí)對(duì)于可能為原發(fā)惡性腫瘤的患者，活檢應(yīng)當(dāng)在專門的骨腫瘤單位進(jìn)行。由于骨折后產(chǎn)生的血腫和愈合組織在組織學(xué)上類似于骨肉瘤，因此活檢標(biāo)本需給已經(jīng)了解患者影像學(xué)檢查的、有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家進(jìn)行分析、診斷。

　　對(duì)骨骼肌肉腫瘤的活檢有一些重要的原則，遵循這些原則才能做到恰當(dāng)、安全地進(jìn)行活檢：

　　1、如果病灶為可疑原發(fā)骨肉瘤，則活檢應(yīng)當(dāng)在專業(yè)的骨腫瘤中心進(jìn)行；

　　2、針刺活檢更恰當(dāng)；

　　3、活檢處應(yīng)當(dāng)是最終手術(shù)切除腫物時(shí)能一并切除的部位；

　　4、活檢時(shí)應(yīng)當(dāng)只切開一個(gè)間隔；

　　5、小心止血，避免吸血。

　　當(dāng)患者診斷不明時(shí)，就應(yīng)該考慮對(duì)患者進(jìn)行活檢，這對(duì)于那些可疑原發(fā)惡性腫瘤的患者來說尤為重要。應(yīng)該牢記的是“為什么這個(gè)患者需要進(jìn)行活檢”而不是“這個(gè)患者是否需要進(jìn)行活檢”。