但是該類骨折手術(shù)治療后很多患者出現(xiàn)嚴重貧血，其貧血程度與術(shù)中失血量并不相符，因此有學者提出了“隱性失血”的概念。

　　Smith等研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端骨折患者術(shù)前可能存在較多的隱性失血，而且囊外骨折的失血量較囊內(nèi)股骨頸骨折明顯增多，可能是由于囊外骨折如股骨轉(zhuǎn)子間骨折時出血的骨小梁面積較大，因此隱性失血量較多。該研究也說明股骨近端骨折隱性失血量在總失血量中所占的比例是不容忽視的，且手術(shù)方式也是影響隱性失血量的獨立因素。

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部常見骨折，主要發(fā)生于老年患者，因此圍手術(shù)早期的死亡率相當高。股骨轉(zhuǎn)子間骨折在關(guān)節(jié)囊外，極少影響股骨頭的血供。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)治療、牢固固定是目前基本的治療原則，大多數(shù)患者可通過手術(shù)治療獲得良好的預后。

　　近年來，隨著股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料不斷發(fā)展，常用的內(nèi)固定物主要分為2大類：第1類為滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘、動力髖螺釘(dynamichipscrews，DHS)；第2類為髓內(nèi)固定，如股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)、Gamma釘?shù)取?/p>

　　髓內(nèi)釘固定具有術(shù)中顯性失血量少、軟組織損傷小及固定牢固等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，但其所帶來的隱性失血問題也引起了大家的廣泛關(guān)注。

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量的評估主要包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及隱性失血量3部分，其中隱性失血量主要包括外滲在組織間隙和由于溶血作用所造成的血紅蛋白的丟失。

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隱性失血主要由術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3部分組成。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是松質(zhì)骨部位的骨折，骨折后松質(zhì)骨會有大量滲血產(chǎn)生，這是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者人院后和術(shù)前血常規(guī)檢查產(chǎn)生較大差異的主要原因。

　　術(shù)中隱性失血目前認為主要是由于擴髓所造成的骨髓腔內(nèi)靜脈竇大量開放而導致大量出血。術(shù)后隱性失血原因目前還不得而知，一個可能原因是由于術(shù)中擴髓后持續(xù)的髓內(nèi)出血造成的，另一個可能原因是術(shù)后引流使軟組織內(nèi)壓力降低造成的。

　　Morritt等研究發(fā)現(xiàn)，股胃頸骨折髓內(nèi)釘固定圍手術(shù)期隱性失血量較DHS固定和關(guān)節(jié)成形術(shù)明顯增多。國內(nèi)也有較多研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較其他固定方式隱性失血量明顯增大。

　　髖部骨折圍手術(shù)期大量失血不但增加了異體輸血造成的輸血性疾病的發(fā)生率，而且會影響患者術(shù)后功能的恢復，延長患者臥床時間，使下肢深靜脈血栓形成和呼吸道感染的發(fā)生率明顯增加，從而導致住院時間延長和住院病死率升高。

　　因此，對老年髖部骨折隱性失血的問題應(yīng)當給予充分重視，正確評估髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量的程度，對提高患者圍手術(shù)期安全性和髖部骨折術(shù)后療效具有重要的意義。

　　目前對于骨折患者圍手術(shù)期隱性失血量的計算模型較多，但主要用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，我們現(xiàn)將較常見的方法綜述如下，以期尋找適合于股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量較科學、合理的計算方法。

　　Gross方程計算方法

　　Sehat等較早在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中提出“隱性失血量”的概念，并系統(tǒng)給出計算其大小的方程。其主要思路為通過計算人體總丟失的血容量及記錄術(shù)中、術(shù)后顯性失血量大小，間接計算隱性失血量，具體計算方程如下：①患者總血容量的計算：總血容量=klx身高3(m3)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3，公式中男性：kl=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041；女性：kl=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

　?、趤G失的全部紅細胞體積數(shù)的計算：丟失的全部紅細胞體積數(shù)=總血容量×（術(shù)前紅細胞壓積一術(shù)后紅細胞壓積），由此所得到的丟失的全部紅細胞體積數(shù)為患者圍手術(shù)期丟失的紅細胞總量的理論值。

　?、垭[性丟失的紅細胞體積數(shù)的計算：隱性丟失的紅細胞體積數(shù)=丟失的全部紅細胞體積數(shù)一顯性失血量+術(shù)中和術(shù)后異體輸注的紅細胞量，公式中顯性失血量包括術(shù)中和術(shù)后可見丟失的紅細胞體積。

　　由于此公式的原理簡單明了，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量的計算中應(yīng)用較多。羅濤等采用Gross方程計算股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量，并證明高齡可能是股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量的高危因素之一。

　　張培訓等采用Gross方程計算PFNA和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的隱性失血量，發(fā)現(xiàn)PFNA和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均存在較多的隱性失血量，且前者隱性失血量較后者更多。

　　OSTHEO(OrthopedicSurgeryTransfusionHemoglobinEuro-peanOverview)公式

　　為了指導和幫助骨科大手術(shù)圍手術(shù)期麻醉和輸血處理的決策，歐洲225個醫(yī)學中心搜集了3996例行單雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換和翻修的患者資料，對圍手術(shù)期異體輸血所造成的感染、深靜脈血栓形成和輸血反應(yīng)等并發(fā)癥的危險因素進行了相關(guān)性分析。

　　在該研究中，計算人體總血容量的方式與Gross方程不同，其除了考慮到性別因素外，還包括了體表面積、身高、體質(zhì)量等因素對總血容量的影響。

　　丟失的紅細胞總量包括已補償和未補償?shù)募t細胞量，前者主要包括圍手術(shù)期不同來源的輸血量，后者主要為由于術(shù)后引流和隱性失血等因素造成的紅細胞丟失量。通過計算得到的總失血量減去顯性失血量即可得到隱性失血量。

　　計算方法如下：①患者理論總血容量計算：患者理論總血容量(mL)=[體表面積(m2)]xk，體表面積(mz)=0.0235×【身高(cm)]0.42246×【體質(zhì)量(kg)]o．51456，公式中男性：k=2530，女性：k=2430。

　?、诨颊邅G失的全部紅細胞體積數(shù)的計算：丟失的全部紅細胞體積數(shù)=【未補償?shù)募t細胞量(mL)】+[已補償?shù)募t細胞量(mL)]，未補償?shù)募t細胞量(mL)=【患者理論總血容量×(術(shù)前l(fā)d的紅細胞壓積一術(shù)后3或Sd的紅細胞壓積，已補償?shù)募t細胞量(mL)=各種途徑輸注的紅細胞總體積。

　?、蹏中g(shù)期丟失總血容量(mL)=患者圍手術(shù)期丟失的紅細胞總量的理論值/0.35。

　　由于OSTHEO研究的目的是計算最終丟失的總血容量，因此通過丟失的紅細胞量和術(shù)前與術(shù)后紅細胞壓積變化的平均水平(Hct=35%)來計算圍手術(shù)期丟失的血容量。

　　該方法考慮到患者的身高、體質(zhì)量等個體化因素對失血量的影響，因此能較為客觀地反映不同體質(zhì)因素患者血容量的變化；同時OSTHEO公式充分考慮了圍手術(shù)期輸注異體或自體血對整個失血量計算的影響，這是較Cross方程計算準確之處；但同Gross方程相比又較為繁瑣。

　　老年轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折前往往存在不同程度的貧血，骨折后至手術(shù)之前，血紅蛋白水平通常已較入院時出現(xiàn)明顯的下降，主要由于骨折部位位于松質(zhì)骨，滲血面積較大；同時股骨轉(zhuǎn)子間部分又沒有關(guān)節(jié)囊的包裹，對出血無較好的壓迫止血作用。

　　因此在計算髖部骨折隱性失血時，公式中“術(shù)前l(fā)d的紅細胞壓積”應(yīng)當采用患者入院時或骨折受傷當時的紅細胞壓積，這樣才能將術(shù)前由于松質(zhì)骨的大量滲血而造成的隱性失血量包含在內(nèi)。

　　同時對于此類老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)前需要輸注一定量的懸浮紅細胞，糾正患者嚴重貧血的狀態(tài)。針對髖部骨折隱性失血的計算，在一些研究中并未考慮到圍手術(shù)期輸注自、異體血的因素，由于圍手術(shù)期輸注異體血對紅細胞壓積在計算上會造成較大干擾，此時用Gross方程，容易產(chǎn)生較大誤差。

　　Rosencher等應(yīng)用OSTHEO公式計算髖、膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期失血量及隱性失血量，并在計算過程中將自、異體輸血量的因素考慮其中。

　　遺憾的是，由于此方法計算繁瑣，在進行髖部骨折失血的相關(guān)研究中未得到大家的廣泛推崇，且并未被大家接受和使用。但從計算的準確性而言，OSTHEO公式是較適用于髖部骨折圍手術(shù)期進行大量異體或自體輸血的患者。

　　Martinez等在研究初次全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量時，即應(yīng)用了OSTHEO公式的計算原理，其計算已補償失血量時考慮了自體輸血和異體輸血的不同情況，計算可補償失血量公式如下：已補償?shù)募t細胞量(mL)=輸注紅細胞單位數(shù)×150mL+自體回輸血體積×30%，公式中術(shù)后自體血回輸紅細胞平均壓積為30%。紅細胞壓積為100%時，紅細胞容量為150mL。

　　血紅蛋白稀釋法

　　有研究認為，大量血容量丟失后，機體會重新分配血管外的體液，使其進入血管內(nèi)補充有效血容量的不足。因此在急性失血前、后血紅蛋白濃度會發(fā)生稀釋，理論上可通過血紅蛋白稀釋程度來計算血容量的丟失情況。

　　Meunier等招募39名志愿者，類似于獻血方式，平均每位志愿者實際丟失的血量為(442±10)mL，按照以下方法計算丟失的血容量：①患者總血容量的計算：患者總血容量=kl×身高3(m3)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3；②血紅蛋白稀釋度(K)的計算：K=（獻血前血紅蛋白濃度一獻血后某一天血紅蛋白濃度）／獻血前血紅蛋白濃度。

　?、酃烙媮G失血容量的計算：丟失血容量=患者總血容量xK，公式中K為血紅蛋白稀釋度；④出血后某一天血紅蛋白濃度的理論計算值：出血后某一天血紅蛋白濃度的理論計算值=獻血前血紅蛋白濃度一失血總量×獻血前血紅蛋白濃度／患者總血容量；

　?、萁档偷难t蛋白濃度：降低的血紅蛋白濃度=獻血前血紅蛋白濃度一獻血后某一天血紅蛋白濃度=失血量×獻血前血紅蛋白濃度／患者總血容量；⑥圍手術(shù)期失血量=患者總血容量×降低的血紅蛋白濃度／獻血前血紅蛋白濃度=[患者總血容量×（獻血前血紅蛋白濃度一獻血后某一天血紅蛋白濃度）]／獻血前血紅蛋白濃度。

　　此種計算丟失血容量的方法主要是引入血紅蛋白稀釋度的概念，即用患者的總血容量乘以血紅蛋白稀釋度(K)，得到丟失的血容量；之后減去術(shù)中、術(shù)后的顯性失血量就得到該患者的隱性失血量。

　　Meunier等觀察發(fā)現(xiàn)，在抽血后第6天血紅蛋白的濃度開始回升，且通過以上公式計算得到的第1天理論失血量為(152±214)mL，比實際失血量[(442+10)mL]少估算近60%；而在第6天理論失血量為(301±145)mL，比實際失血量少估算32%，之后血紅蛋白濃度由于回升，所以得到的理論值就更不準確。

　　此計算方法仍然是基于Gross方程中計算總血容量的方法。只是在失血量的計算中引入稀釋度的概念，并應(yīng)用血紅蛋白濃度來進行計算。

　　該方法存在以下較為明顯的不足之處：圍手術(shù)期輸血因素未被考慮，且該方法是在失血量為400mL左右時被推導驗證的，使用范圍局限性較大，另外此方法受術(shù)后檢測時間影響較大，且存在明顯誤差。因此，其規(guī)律是否在股骨近端骨折隱性失血中同樣適用，還需要進一步研究。

　　血紅蛋白熒光素標記法

　　Marx等利用纖維光學檢測系統(tǒng)測定感染性休克小型豬模型的血容量變化。將吲哚花青綠(indocyaninegreen，ICG)溶于質(zhì)量百分比為5%葡萄糖溶液中配置成濃度為2mg/mL的溶液，通過中心靜脈插管注入循環(huán)系統(tǒng)，其可以迅速與血紅蛋白相結(jié)合．通過纖維光學檢測系統(tǒng)檢測其完成5個循環(huán)或注入后80s對血液中ICC的濃度進行檢測。

　　之后通過ICG的質(zhì)量和在血液中的濃度計算出總血容量，即BV=m(ICG)/c(ICG)，其中m(ICG)表示ICG的質(zhì)量，c(ICC)為血液中的ICG濃度。肝臟是ICG的唯一代謝器官，該公式在計算時認為在完成5個循環(huán)的過程中，肝臟對ICG無代謝作用。因此可以將ICG的總質(zhì)量用于計算。

　　由于在完成5個循環(huán)或80s內(nèi)，在肝臟中發(fā)生代謝的量非常少，因此該計算方法得到的總血容量還是比較準確的。通過術(shù)前和術(shù)后紅細胞壓積的變化，可以得到圍手術(shù)期的總失血量，從而間接計算圍手術(shù)期的隱性失血量。雖然ICG可以用于人體，但由于中心靜脈插管注入ICG屬于有創(chuàng)操作，同時需要借助特殊儀器。

　　因此在實際臨床工作中很難得到患者的同意，且整個測量過程非常繁瑣，使此方法很難用于實際測量。這也是目前還沒有相關(guān)研究應(yīng)用血紅蛋白熒光素標記法進行髖部骨折患者失血量計算的主要原因。

　　血紅蛋白質(zhì)量計算法

　　Good等在研究促凝藥氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中總失血量及隱性失血量影響的研究中，根據(jù)丟失血紅蛋白質(zhì)量和術(shù)后血紅蛋白濃度推算圍手術(shù)期的總失血量，從而間接計算隱性失血量。該計算方法的前提是假定術(shù)后第5天血紅蛋白濃度水平已恢復到術(shù)前。具體計算方法如下：

　?、倩颊呖傃萘康挠嬎悖夯颊呖傃萘?kl×身高3(m3)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3，公式中各項目所代表的意義與Gross方程一致。②丟失的血紅蛋白總質(zhì)量的計算：丟失的血紅蛋白總質(zhì)量(g)=患者總血容量×（術(shù)前血紅蛋白濃度一術(shù)后某天血紅蛋白濃度）×0.001+異體輸血的血紅蛋白質(zhì)量。

　　③圍手術(shù)期丟失的血容量的計算：丟失血容量(mL)=1000×丟失的血紅蛋白濃度／術(shù)前血紅蛋白濃度。

　　通過上述公式所得到的圍手術(shù)期總失血量減去顯性失血量即為隱性失血量，在Good等的研究中，由于術(shù)中采用止血帶，顯性失血的部分主要集中于術(shù)后引流量。在計算擇期的髖、膝置換術(shù)圍手術(shù)期隱性失血量時，其隱性失血主要產(chǎn)生在術(shù)中及術(shù)后，但對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折而言，其隱性失血除術(shù)中和術(shù)后外，還包括術(shù)前。

　　由于骨折后松質(zhì)骨的大量滲血，血紅蛋白水平就已經(jīng)開始下降，因此在應(yīng)用此公式時“術(shù)前血紅蛋白濃度”應(yīng)是受傷當時或入院時的血紅蛋白濃度水平，由此計算所得的隱性失血才包括了術(shù)前丟失的血容量。

　　而Good等的研究中假設(shè)術(shù)后第5天血紅蛋白濃度水平已恢復到術(shù)前，這可能在部分研究中并不適用。Meunier等的研究結(jié)果顯示在失血后第6天患者的血紅蛋白濃度才開始恢復，在其所觀察的2周內(nèi)，血紅蛋白仍未達到正常水平，因此該公式在使用時應(yīng)慎重考慮。

　　Chechik等研究抗凝藥氯吡格雷和阿司匹林對髖部骨折患者圍手術(shù)期出血量的影響時，選用術(shù)后第7天血紅蛋白濃度對圍手術(shù)期丟失的血紅蛋白量進行計算，發(fā)現(xiàn)無論是否給予抗凝藥物，隱性失血量均較顯性失血量多，且二者存在一定正相關(guān)。

　　Foss和Kehlet同樣根據(jù)血紅蛋白濃度來計算髖部骨折幾種不同手術(shù)方式對隱性失血量的影響，最后得到的結(jié)論是髓內(nèi)釘固定方式較髖關(guān)節(jié)置換、DHS固定及普通螺釘固定的失血量大。

　　其失血量的計算方法如下：丟失的血紅蛋白濃度=總血容量×（入院時血紅蛋白濃度一術(shù)后血紅蛋白濃度）+輸注血紅蛋白濃度，丟失的血容量=（丟失的血紅蛋白濃度／入院時血紅蛋白濃度）xl000。

　　此方法與Good等所采用的方法基本一致，但此方法是在假定入院時與術(shù)后的循環(huán)血量一致、輸注紅細胞的濃度完全一致的前提下進行計算的，因此在使用此公式時注意使用條件，對于入院后進行大量擴容或輸注大量異體血時此公式應(yīng)慎用。

　　小結(jié)

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量的計算原理主要是根據(jù)個體化參數(shù)計算出患者總血容量的理論值，再根據(jù)術(shù)前與術(shù)后紅細胞壓積計算出丟失的血紅蛋白量，之后根據(jù)圍手術(shù)期血紅蛋白的平均濃度得到丟失的總血容量，估算圍手術(shù)期的顯性失血量（即術(shù)中出血量和術(shù)后引流量），丟失的總血容量與顯性失血量的差值即為圍手術(shù)期的隱性失血量。

　　無論采用哪種方法，所得到的理論值與患者的實際失血量都存在一定偏倚，偏倚的主要來源包括：總血容量的估算、術(shù)中失血量和術(shù)后引流量的估計、圍手術(shù)期補液量對紅細胞壓積的影響、圍手術(shù)期輸血量對血紅蛋白濃度的影響及機體血紅蛋白自身的代償能力。

　　Meunier等的研究結(jié)果顯示納入研究的志愿者在失血后6d內(nèi)血紅蛋白的平均值逐漸下降，之后開始逐漸恢復。此研究說明在計算圍手術(shù)期失血量時，需要注意術(shù)后機體自身紅細胞壓積的變化，因此從理論上來講，我們計算術(shù)后6d內(nèi)的失血量應(yīng)該最接近患者血容量的真實損失，而6d后機體自身的代償作用會對血容量的估算造成較大影響。

　　血紅蛋白稀釋法有較明顯的局限性，要求失血量在400mL左右，因此不適合于股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血的研究。血紅蛋白熒光素標記法目前還只是用于基礎(chǔ)實驗階段，此方法計算雖然較準確，但其為有創(chuàng)檢查，且需要注入熒光素物質(zhì)，很難為患者所接受。

　　本綜述將此歸納在內(nèi)主要是由于此方法有較高的準確性，按照此方法的計算原理若能發(fā)明新的無創(chuàng)檢查方法，則對準確計算股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量是非常有意義的。

　　血紅蛋白質(zhì)量計算法應(yīng)用的條件是假定術(shù)后第5天血紅蛋白濃度水平已恢復至術(shù)前，這對此方法的使用產(chǎn)生一定限制，但該方法考慮了異體輸血對失血量計算的影響，因此在計算術(shù)中給予大量異體輸血的患者，可以考慮采用此方法。

　　應(yīng)用OSTHEO公式計算總失血量同樣將自、異體輸血因素考慮在內(nèi)，因此對于圍手術(shù)期需要大量輸血的患者，應(yīng)用此公式計算其總失血量會較為科學、準確。Gross方程是目前國內(nèi)研究中應(yīng)用較為廣泛的評價方式，具有計算簡便且原理易于理解等優(yōu)點。

　　但對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者、尤其是老年患者，由于術(shù)前存在的松質(zhì)骨大量滲血就已經(jīng)造成一定程度貧血，再加上平時營養(yǎng)狀況較差導致的貧血狀況，在術(shù)前往往需要大量輸血，術(shù)前給予輸血后往往會出現(xiàn)輸血后紅細胞壓積高于入院時紅細胞壓積，此時就無法采用Gross方程。

　　因此對于輸血量不大或是整個圍手術(shù)期未給予輸血的患者，采用此方法粗略估計股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量還是合理、可行的。

　　展望

　　綜上所述，以上計算圍手術(shù)期隱性失血量的方法都存在不同的適用條件和弊端，按照不同的計算方法得到的失血量理論值與實際情況均存在一定差異。

　　因此，我們認為：對于圍手術(shù)期給予少量輸血或未給予自、異體輸血的髖部骨折患者，應(yīng)當采用Gross方程計算圍手術(shù)期隱性失血；對于圍手術(shù)期接受大量自、異體輸血的患者，應(yīng)當采用OSTHEO公式或血紅蛋白質(zhì)量計算法。

　　本綜述還提示我們：在今后的研究中應(yīng)當正確分析不同治療方式的特點，選擇合適的計算模型；并在深刻理解隱性失血發(fā)生機制的基礎(chǔ)上，尋找計算更準確、臨床使用更方便的評估模型。