脛骨平臺骨折的處理與康復

2014-11-09 來源：健客網社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：膝關節(jié)是下肢重要的負重關節(jié)，脛骨平臺骨折影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性及其功能。這些骨折大致可以分為低能量和高能量兩大類。骨折類型不同，其合并損傷、潛在合并癥、骨折預后等都有所不同。

　　一概述

　　膝關節(jié)是下肢重要的負重關節(jié)，脛骨平臺骨折影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性及其功能。這些骨折大致可以分為低能量和高能量兩大類。骨折類型不同，其合并損傷、潛在合并癥、骨折預后等都有所不同。脛骨平臺骨折的治療目的是保留和恢復膝關節(jié)功能；為此需要維持下肢力學軸線，解剖復位脛骨平臺關節(jié)面，恢復韌帶穩(wěn)定性，保留膝關節(jié)無痛活動。近年來，人們逐漸認識到保護傷后周圍軟組織的重要性。保護軟組織、分期固定和微創(chuàng)手術技術改善脛骨平臺骨折的預后。本章將根據各種骨折類型對其治療方法以及相關治療進展進行討論。

　　二應用解剖

　　脛腓骨中，脛骨承受絕大部分的體重，腓骨為肌肉提供止點。外側副韌帶和股二頭肌均止于腓骨頭。內外側平臺表面均為透明軟骨覆蓋；但內側平臺較大、凹陷；外側平臺較小、隆起。據此可通過側位片區(qū)分內外側平臺，從而避免術中螺釘穿透關節(jié)。內外側平臺上方還有纖維軟骨半月板覆蓋，二者由前方的半月板間韌帶相連。內外側半月板與平臺之間由冠狀韌帶相連，術中常需切斷該韌帶來觀察關節(jié)面。內外側平臺間有內外側脛骨髁間棘；二者分別是交叉韌帶和半月板的止點。

　　關節(jié)面下方3cm脛骨前外側突起是髕韌帶止點——脛骨結節(jié)。髕韌帶后方是血供豐富的脂肪墊。脛骨結節(jié)近端外側是髂脛束止點——Gerdy結節(jié)。在Gerdy結節(jié)外側，脛腓骨近端構成由透明軟骨覆蓋的上脛腓關節(jié)。內側副韌帶止于脛骨近端內側，與止于腓骨頭的外側副韌帶一起控制內外翻穩(wěn)定；位于關節(jié)內的前后交叉韌帶控制前后向穩(wěn)定性。

　　小腿前間室肌肉附著在脛骨近端外側，膝關節(jié)外側入路需將其掀起。脛骨近端內側有鵝足附麗，但缺乏肌肉覆蓋。所以高能量損傷后脛骨近端內側在接受二次手術時更容易出現軟組織問題。

　　脛骨平臺骨折有神經血管損傷的可能。腓總神經在上脛腓關節(jié)以遠繞過腓骨頸后分成深淺兩支。腘動脈在脛骨近端后內側分成脛前動脈、脛后動脈、腓動脈。在高能量骨折或合并膝關節(jié)脫位時容易出現神經血管損傷。傷后檢查必須注意肢體遠端神經血管情況，如果發(fā)現遠端脈搏減弱，應檢查踝-肱動脈指數、彩色多普勒超聲或作血管造影。術中屈膝可令神經血管遠離平臺后表面，降低受損的可能。

　　三損傷機制

　　以前脛骨近端骨折多是低能量損傷，曾被稱為跳躍者骨折。目前多數脛骨平臺骨折的病因是機動車事故和高處墜落傷。多數由軸向暴力直接壓縮平臺引起，同時合并內翻或外翻力矩；也有間接剪切暴力引起的。股骨髁前部呈楔形；在膝關節(jié)完全伸直位時，損傷暴力將股骨髁擠入脛骨平臺內。暴力方向、大小、受力部位，以及損傷時膝關節(jié)體位，共同決定了骨折類型、折端粉碎和移位程度。

　　正常膝關節(jié)外翻7度，損傷暴力方向多由外向內；這兩個因素使得單間室脛骨平臺骨折最常累及外側平臺?；颊吣挲g和骨骼質量等因素也會影響骨折類型。老年患者骨質疏松，軟骨下骨抗軸向負荷能力差，更容易出現塌陷骨折。相反，年輕患者軟骨下骨致密，更容易出現劈裂骨折，同時伴有對側韌帶斷裂。

　　四臨床檢查

　　脛骨平臺骨折后患者都有膝關節(jié)疼痛、腫脹、患肢無法負重。體檢時應注意軟組織完整性。深層挫傷、出血性水皰和大面積腫脹都提示軟組織損傷嚴重，此時不應進行早期切開復位內固定（openreductionandinternalfixation，ORIF）。如果有開放傷口，可行膝關節(jié)注水試驗，明確是否與關節(jié)腔、骨折端相通。

　　高能量損傷后應注意肢體遠端脈搏、神經功能以及間室壓力。如果脈搏減弱，應測量踝/肱動脈指數，如小于0.9，提示有動脈損傷，需行血管造影。

　　脛骨平臺骨折時膝關節(jié)韌帶損傷者約占7％～43％，半月板損傷可高達50％。傷后早期患者疼痛，體檢可能難以判斷韌帶損傷。麻醉下伸膝位檢查膝關節(jié)內外翻應力試驗，如股骨-脛骨關節(jié)夾角增大超過10度，提示有側副韌帶損傷。外側平臺劈裂骨折時內側副韌帶損傷發(fā)生率相對較高。

　　五影像學檢查

　　膝關節(jié)創(chuàng)傷系列X片應包括正位片、側位片（如圖1）、雙斜位片。斜位片有助于發(fā)現正側位片無法顯示的關節(jié)面輕微塌陷或劈裂。由于脛骨關節(jié)面后傾10～15度，所以將球管向頭向傾斜10～15度能更精確地顯示關節(jié)面。高能量骨折移位嚴重時，需要在牽引下拍攝X片，通過韌帶復位作用使劈裂骨塊復位，提供更多骨折信息。X片還能評估韌帶損傷。腓骨頭撕脫和Segond骨折（外側關節(jié)囊撕脫）提示合并韌帶傷，Pellegrini-Stieda病變（沿內側副韌帶鈣化）見于晚期，提示有內側副韌帶損傷。

　　已經證實計算機化斷層顯像（computerizedtomography，CT）能提高醫(yī)生對脛骨平臺骨折分型診斷的一致性，多應用常規(guī)CT掃描。冠狀位和矢狀位重建（如圖2）能清楚顯示平臺骨折線的走向、移位程度和關節(jié)面粉碎/塌陷的位置、深度。對手術切口、接骨板/螺釘固定位置的選擇非常有用。高能量骨折時可以先行超關節(jié)外固定架固定，撐開復位骨折后再行CT掃描，能改善對骨折細節(jié)的判斷。