最熟悉的陌生人”——小兒闌尾炎

2017-09-14 來(lái)源：一問(wèn)俞答標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：新生兒期因?yàn)樾律鷥宏@尾呈漏斗狀，流質(zhì)飲食，感染性腹瀉少特點(diǎn)，所以闌尾炎很少見(jiàn)，但新生兒闌尾炎的死亡率接近28％，新生兒闌尾炎的表現(xiàn)是非特異性表現(xiàn)如嘔吐

　　麗水市中心醫(yī)院小兒外科張恒主任微我說(shuō)“夏季是兒童闌尾炎高發(fā)的季節(jié)，能不能有空寫(xiě)一篇關(guān)于兒童闌尾炎科普。”雖然我不是小兒外科醫(yī)生，但確實(shí)很容易被小兒內(nèi)科誤診，往往穿孔出現(xiàn)腹膜炎了才叫外科會(huì)診。有些處理遲了也造成醫(yī)療糾紛，所以很有必要復(fù)習(xí)在成人看來(lái)最熟悉的外科疾病但在小兒中確很容易誤診的闌尾炎。本這學(xué)習(xí)與分享精神答應(yīng)了張主任。

　　▲闌尾位置在右下腹，正常闌尾管狀小且細(xì)，發(fā)炎的闌尾大又粗

　　為什么容易誤診

　??？兒科年齡從0-14歲跨度大，闌尾炎不同年齡具有不同臨床表現(xiàn)。

　　？?jī)和@尾局部感染容易擴(kuò)散。

　??？容易在沒(méi)有出現(xiàn)典型右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛前出現(xiàn)穿孔導(dǎo)致感染中毒休克表現(xiàn)掩蓋原來(lái)病情和體征。

　??？容易與急性胃腸炎相混淆。

　?。啃宏@尾體積小，兒童影像學(xué)不典型。闌尾穿孔后影像學(xué)無(wú)法顯現(xiàn)充血水腫闌尾。

　??？闌尾位置變異，尤其腹膜后位容易漏診。

　　屏幕快照2017-06-18下午8.55.40副本.jpg

　　▲超聲下發(fā)炎的闌尾

　　不同年齡不同臨床表現(xiàn)

　　新生兒期因?yàn)樾律鷥宏@尾呈漏斗狀，流質(zhì)飲食，感染性腹瀉少特點(diǎn)，所以闌尾炎很少見(jiàn)，但新生兒闌尾炎的死亡率接近28％，新生兒闌尾炎的表現(xiàn)是非特異性表現(xiàn)如嘔吐，飲食減少，低體溫，腹脹，嘔吐，反應(yīng)差，或者煩躁等很容易誤診敗血癥。

　　嬰幼兒（<5歲）嬰幼兒闌尾炎也不常見(jiàn)。發(fā)熱和腹痛是主要表現(xiàn)，典型右下腹痛不到50％。該年齡組容易發(fā)生穿孔和腹膜炎。腹瀉相對(duì)常見(jiàn)的，使闌尾炎難以與急性腸胃炎區(qū)分開(kāi)來(lái)，所以容易誤診。

　　學(xué)齡前與學(xué)齡兒童（5至12歲）這一年齡組比低齡的闌尾炎多。腹痛和嘔吐和典型的臍周疼痛，但轉(zhuǎn)移到右下腹痛可能也沒(méi)有。在體格檢查中，大多數(shù)有右下腹壓痛。反跳痛表示穿孔。其他突出癥狀包括發(fā)燒，厭食和腹瀉，便秘和排尿困難，容易與尿路感染混淆。

　　青少年這個(gè)年齡組的闌尾炎的臨床特征與成年人相似，經(jīng)常包括發(fā)燒，典型臍周腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹痛。疼痛的發(fā)生通常發(fā)生在嘔吐之前，是闌尾炎的敏感指標(biāo)。

　　屏幕快照2017-06-18下午8.56.17副本.jpg

　　▲典型病例腹部CT檢查

　　▲不典型穿孔后病例腹部CT檢查表現(xiàn)右下腹腔積液，周圍腸管組織水腫。

　　如何避免誤診漏診

　　通過(guò)病史/體檢/適當(dāng)輔助檢查綜合判斷，還必須結(jié)合不同年齡不同臨床特點(diǎn)。

　　尿常規(guī)

　　血常規(guī)＋crp

　　腹部超聲

　　必要時(shí)腹部CT或者核磁共振檢查

　　如何處理

　??？腹腔鏡手術(shù)目前基本采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷少，疼痛少，恢復(fù)快，外觀美。

　　闌尾穿孔后腹腔內(nèi)大量膿液和膿苔

　?。空陌l(fā)炎的闌尾

　?。扛骨荤R反復(fù)沖洗干凈后的腹腔

　??？經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)后幾乎看不見(jiàn)手術(shù)疤痕

　??？剖腹手術(shù)闌尾炎合并彌漫性腹膜炎如果是開(kāi)發(fā)性手術(shù)，必須大切口才能清洗腹腔膿液?，F(xiàn)在單純腹腔鏡手術(shù)就能解決，所以現(xiàn)在很少做開(kāi)放性手術(shù)。如果還在做，有點(diǎn)out了。

　??？傳統(tǒng)闌尾穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的手術(shù)切口，切口大，恢復(fù)慢，不美觀。

　　金屬質(zhì)感分割線

　　因?yàn)樾焊雇?，往往首診在兒內(nèi)科，所以張主任提醒兒內(nèi)科醫(yī)生，要警惕不典型兒童闌尾炎，不能全依靠影像學(xué)檢查，尤其在闌尾穿孔后無(wú)法清楚顯示腫大闌尾時(shí)／右下腹積液／臨近組織的水腫等間接影像表現(xiàn)往往被兒內(nèi)科醫(yī)生被忽視，導(dǎo)致誤診是比較常見(jiàn)的。在夏季，兒科細(xì)菌性腸炎比較多，也會(huì)繼發(fā)闌尾炎，在治療細(xì)菌性腸炎過(guò)程中病情突然加重要高度警惕及時(shí)外科會(huì)診。強(qiáng)調(diào)反復(fù)細(xì)致耐心查體，腹部?jī)蓚?cè)體檢時(shí)必須相互對(duì)比，右下腹體檢患兒抵抗是比較可靠體征。所以小兒的闌尾炎是最熟悉的疾病，但也是“最熟悉的陌生人”，看似簡(jiǎn)單但未必每位醫(yī)生早期就能準(zhǔn)確診斷。年齡越小，誤診幾率更高，夏季來(lái)臨兒內(nèi)科醫(yī)生尤其值得復(fù)習(xí)一遍。

　　最后給家長(zhǎng)們幾點(diǎn)建議：平時(shí)要給孩子培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣／不暴飲暴食和注意飲食結(jié)構(gòu)／葷素搭配，忌給孩子生冷硬刺激食物和垃圾食品，尤其夏天冰淇淋／冰棒／冷飲會(huì)造成腸胃功能和腸道抵抗力下降。平時(shí)多洗手／注意飲食衛(wèi)生／增加戶外活動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)／預(yù)防便秘。孩子突然發(fā)生腹痛，尤其不能緩解的，要及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生不能明確診斷前不能一味要求醫(yī)生使用止痛藥，反而掩蓋了病情，延誤了治療。