嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎后腦積水的治療

2017-07-03 來(lái)源：醫(yī)脈通兒科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：目前，對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎的治療主要是早期應(yīng)用抗生素。大腸桿菌和肺炎鏈球菌引起的細(xì)菌性腦膜炎有不同的臨床特點(diǎn)，對(duì)于患有嚴(yán)重發(fā)熱(>39℃)、意識(shí)障礙和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的患兒

　　腦積水為細(xì)菌性腦膜炎較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率僅次于硬膜下積液，多見于治療不當(dāng)或治療過(guò)晚的嬰幼兒。對(duì)54例1個(gè)月～5歲的細(xì)菌性腦膜腦炎患兒的研究，發(fā)現(xiàn)39.0%的患兒出現(xiàn)早期并發(fā)癥，其中47.6%為硬膜下積液，而14.2%為腦積水。肺炎鏈球菌性腦膜炎是并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素，往往預(yù)示治療效果欠佳。有報(bào)道稱單核細(xì)胞增多性李斯特菌與細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水有關(guān)，目前認(rèn)為腦膜炎球菌仍是并發(fā)腦積水的常見原因?，F(xiàn)主要對(duì)細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的發(fā)病機(jī)制及治療作一綜述。

　　1細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的機(jī)制

　　由于嚴(yán)重的感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收發(fā)生障礙，因而形成交通性腦積水；炎性滲出可使蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生黏連，阻塞大腦導(dǎo)水管、室間孔以及第四腦室正中孔及側(cè)孔，影響腦脊液的循環(huán)，繼而引起梗阻性腦積水。據(jù)報(bào)道，細(xì)菌性腦膜炎引起的腦積水絕大多數(shù)為交通性腦積水，梗阻性腦積水僅占少數(shù)。

　　2治療

　　目前，對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎的治療主要是早期應(yīng)用抗生素。大腸桿菌和肺炎鏈球菌引起的細(xì)菌性腦膜炎有不同的臨床特點(diǎn)，對(duì)于患有嚴(yán)重發(fā)熱(>39℃)、意識(shí)障礙和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的患兒，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌感染的可能性大，此類患兒對(duì)萬(wàn)古霉素較為敏感；對(duì)于發(fā)病年齡為3個(gè)月，中、輕度發(fā)熱，頻繁抽搐，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12×109/L，應(yīng)考慮大腸桿菌感染的概率較大，對(duì)美羅培蘭較為敏感。其他治療包括輔助性應(yīng)用類固醇類藥物以及精細(xì)的護(hù)理。盡管目前按照標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，嚴(yán)重細(xì)菌性腦膜炎的病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率仍為17.1%～77.5%。細(xì)菌性腦膜炎最常見的死亡原因?yàn)殡y治性顱內(nèi)高壓癥伴腦疝以及腦干的壓迫。而腦積水也是增加顱內(nèi)壓增高的原因之一。

　　細(xì)菌性腦膜炎患者出現(xiàn)腦積水往往提示預(yù)后極差，甚至有研究顯示腦積水是細(xì)菌性腦膜炎的一個(gè)獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究顯示與沒(méi)有并發(fā)腦積水的患者相比，56%并發(fā)腦積水的患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1×109/L。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1×109/L已被確定作為預(yù)測(cè)嚴(yán)重的炎癥和不良的預(yù)后的指標(biāo)。而相關(guān)動(dòng)物研究表明，腦脊液中細(xì)菌負(fù)載量大，腦脊液中的白細(xì)胞缺乏反應(yīng)更容易發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，因此對(duì)于腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1×109/L患兒應(yīng)警惕腦積水的發(fā)生，盡早干預(yù)。

　　從臨床表現(xiàn)上看，腦膜炎患者如果出現(xiàn)意識(shí)下降、高熱不退、驚厥發(fā)作及顱高壓時(shí)，或使用適當(dāng)?shù)目股刂委熀笈R床癥狀未能緩解甚至加重者，需警惕腦積水的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)行頭顱影像學(xué)檢查，對(duì)于腦室輕度擴(kuò)大的患者若無(wú)相應(yīng)臨床癥狀有自發(fā)緩解的可能發(fā)生，此時(shí)不推薦外科手術(shù)的干預(yù)。對(duì)于交通性腦積水，腰椎穿刺可以測(cè)量腦脊液壓力，并且反復(fù)腰椎穿刺可有效減小顱內(nèi)壓，然而需要警惕腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并梗阻性腦積水禁用腰椎穿刺，可采用腦室外引流、腦室－腹腔分流術(shù)及造瘺的手術(shù)方式干預(yù)。

　　細(xì)菌性腦膜炎后腦積水的外科治療主要有3種方式，即腦室外引流、腦室－腹腔分流術(shù)和第三腦室底造瘺術(shù)(ETV)，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道就細(xì)菌性腦膜腦炎后腦積水的手術(shù)治療方式及并發(fā)癥，分析如下。

　　(1)腦室外引流：

　　目前腦室外引流最常用的手術(shù)方式是Ommaya囊置入外引流術(shù)，手術(shù)方式：患兒在全麻下予以左冠狀縫前1.5cm與中線旁3cm交點(diǎn)為中心做長(zhǎng)約3cm的弧形切口，切開頭皮全層，止血，牽開皮瓣，顱骨鉆孔，骨蠟止血，電灼硬膜成孔，取Ommaya囊腦室段帶導(dǎo)針，從硬膜孔向雙側(cè)外耳道連線方向緩慢置入5cm，拔出導(dǎo)針見腦脊液流出，暫夾閉腦室端?？p合骨膜固定腦室段，適當(dāng)剪短腦室段，連接Ommaya囊，絲線結(jié)扎固定接頭。游離帽狀腱膜下，再用吸收線逐層縫合頭皮切口。整個(gè)過(guò)程保持無(wú)菌密閉。

　　傳統(tǒng)的腦室穿刺引流，可放置時(shí)間短，顱內(nèi)感染概率大，而Ommaya囊可在人體內(nèi)長(zhǎng)期放置而有較少的并發(fā)癥，Ommaya囊置入外引流術(shù)可迅速緩解顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)與更新，使腦脊液的生化與常規(guī)恢復(fù)正常，為腦室－腹腔分流術(shù)或者ETV等手術(shù)治療提供機(jī)會(huì)，常用于細(xì)菌性腦膜炎后并發(fā)腦積水且腦脊液生化和常規(guī)異常時(shí)。而細(xì)菌性腦膜炎后腦積水患兒多數(shù)腦脊液生化常規(guī)異常，不適合立即行分流手術(shù)。因此對(duì)細(xì)菌性腦膜炎后腦積水患兒腦脊液異常時(shí)，一般先Ommaya囊置入外引流術(shù)，在腦脊液恢復(fù)正常后再行分流或者造瘺手術(shù)。

　　兒童目前外科手術(shù)干預(yù)較多采用腦室外引流，但成人報(bào)道效果欠佳。據(jù)德國(guó)研究，10例并發(fā)腦積水的腦膜炎患者9例行腦室外引流以及來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究描述了26例患者其中7例行腦室外引流。這些研究描述都沒(méi)有連續(xù)腰椎穿刺，但是腦室外引流干預(yù)后病死率仍可達(dá)50%，且臨床表現(xiàn)無(wú)明顯改善。

　　(2)腦室－腹腔分流術(shù)：

　　該術(shù)式是目前應(yīng)用范圍最廣的外科治療方式。手術(shù)方式：患兒在麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，以冠狀縫前1.0cm與中線右側(cè)旁2.5cm交點(diǎn)為中心，做約4.0cm的小弧形切口，切開頭皮層全層，翻開皮瓣，顱骨鉆孔后行側(cè)腦室穿刺，經(jīng)帽狀腱膜下層沿頭頸胸部作皮下隧道。腹部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，分流管經(jīng)頭、頸、胸、上腹部的皮下隧道，分流管腹腔端將腹腔端放置到下腹游離腹腔內(nèi)，縫合手術(shù)切口。

　　腦室－腹腔分流術(shù)廣泛應(yīng)用于交通性及梗阻性腦積水，此種手術(shù)方式適用范圍廣，但并發(fā)癥多，常見并發(fā)癥包括腹腔感染(腹膜炎、闌尾炎)、顱內(nèi)感染(包括腦室管膜炎)、分流管梗阻及位置異常。潘新華和賀利貞通過(guò)對(duì)26例細(xì)菌性腦膜炎后腦積水行腦室－腹腔分流術(shù)，結(jié)果2例術(shù)后出現(xiàn)分流管周邊感染，分流管梗阻2例，腦脊液不正常5例。此外其他報(bào)道中術(shù)后發(fā)生分流管堵塞包括腹腔端堵塞(大網(wǎng)膜包裹、腹腔端打折、腹腔段絮狀物堵塞)和分流閥堵塞。術(shù)后感染(顱內(nèi)感染、切口感染)。腦室端脫出，硬膜下積液。以上并發(fā)癥通過(guò)分流管重置，或者拔除原分流管行腦室外引流，待感染控制后再次行腦室腹腔分流術(shù)而治愈。而腹腔內(nèi)臟器并發(fā)癥可行相應(yīng)手術(shù)治療，如并發(fā)闌尾炎可行闌尾切除術(shù)。

　　(3)ETV：

　　目前是否應(yīng)用于細(xì)菌性腦膜炎后腦積水的治療還備受爭(zhēng)議。手術(shù)方式：患兒采取平臥位，頭高15°，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于右側(cè)額頂部做弧形切口，切開頭皮質(zhì)及皮下，翻開皮瓣，推開骨膜，一般采用中線旁2～3cm右側(cè)冠狀縫前2cm顱骨鉆孔，形成直徑約1cm的顱骨孔，十字切開硬腦膜，用腦穿針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針?lè)较蚺c矢狀面平行，以兩外耳孔假想線略指向中線，進(jìn)入約5cm，見腦脊液流出后，拔出腦穿針，沿著穿刺通道置入鏡鞘，取出針芯后，鞘內(nèi)置入內(nèi)鏡進(jìn)入側(cè)腦室，經(jīng)過(guò)室間孔進(jìn)入第三腦室，在雙側(cè)乳頭體前方漏斗隱窩后方中央最薄無(wú)血管區(qū)使用抓鉗造瘺，專用雙極電凝灼燒造瘺口邊緣，必要時(shí)可用Fogarty球囊擴(kuò)張瘺口，將瘺口擴(kuò)大范圍在5～8mm，手術(shù)全程用37℃的9g/L鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，并用明膠海綿或生物蛋白膠封閉穿刺通道，縫合硬膜，逐層關(guān)顱。

　　ETV主要用于梗阻性腦積水，主要運(yùn)用于嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎后并發(fā)梗阻性腦積水的手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥有腦脊液漏、腦室管膜炎、一過(guò)性發(fā)熱及驚厥發(fā)作，對(duì)癥處理后未再發(fā)作，此外ETV術(shù)后出血、感染引起的腦膜炎和腦室炎，術(shù)后血腫、術(shù)后硬膜下積液以及下丘腦的損傷引起激素平衡紊亂而導(dǎo)致的短暫性或長(zhǎng)久性尿崩癥、體質(zhì)量增加、性早熟，術(shù)中丘腦損傷或者術(shù)后血腫導(dǎo)致的偏癱，穹窿的損傷引起記憶障礙，動(dòng)眼神經(jīng)的損傷引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，或不同程度的認(rèn)知功能的減低和意識(shí)障礙等也有報(bào)道。

　　3小結(jié)

　　目前對(duì)于嬰幼兒細(xì)菌性腦炎后腦積水外科治療的報(bào)道很少，對(duì)于其手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證并沒(méi)有文獻(xiàn)明確報(bào)道，需要進(jìn)一步研究與探討。對(duì)細(xì)菌性腦膜炎術(shù)后腦積水的外科治療目前多采用腦室－腹腔分流術(shù)，但此種術(shù)式并發(fā)癥多，且分流管的植入不利于兒童的身心健康，隨著生長(zhǎng)發(fā)育還得多次換管。對(duì)于輕度腦積水或者腦脊液生化常規(guī)不正常的細(xì)菌性腦膜炎后腦積水，可先采用Ommaya囊植入外引流，若患兒腦積水得到控制，可避免分流手術(shù)，若患兒腦積水未控制，可先行外引流術(shù)，待腦脊液生化常規(guī)恢復(fù)正常，可再行分流手術(shù)和ETV。ETV目前主要應(yīng)用于梗阻性腦積水，因?yàn)槠涓臃仙硌h(huán)及避免異物植入的優(yōu)越性，越來(lái)越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞，但是對(duì)于其在細(xì)菌性腦膜炎后腦積水的應(yīng)用還備受爭(zhēng)議，但是因?yàn)槠鋬?yōu)越性，ETV在細(xì)菌性腦膜炎后腦積水上應(yīng)用還是有推廣價(jià)值。因此對(duì)于兒童細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的治療需要更多的研究與指導(dǎo)。

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