國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)(ICCS)將尿失禁定義為膀胱功能缺失導(dǎo)致的尿液不受控制的意外流出。根據(jù)發(fā)生時(shí)間，可分為日間尿失禁和夜間尿失禁，分別是指白天和晚上尿液不受控制或不由自主的流出。隨年齡增長(zhǎng)，兒童體格及神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟，排尿控制能力逐漸提高，尿失禁發(fā)生率逐漸降低。一般認(rèn)為，2-3歲兒童白天控制排尿的功能逐漸發(fā)育并成熟，而夜間控制排尿的功能則在3-5歲逐漸發(fā)育成熟。所以，除非有先天性泌尿系畸形，一般3歲以后方可診斷功能性尿失禁或日間尿失禁，5歲以后方可診斷夜間尿失禁或遺尿。據(jù)報(bào)道，在5歲時(shí)，90%以上的兒童白天能夠控制排尿；而夜間尿失禁更普遍，4歲兒童發(fā)病率約為30%；每年約15%的患兒可自愈，7歲發(fā)病率約為10%，12歲發(fā)病率約為3%，18歲發(fā)病率約1%。

　　尿失禁頻繁發(fā)作，影響患兒的日常行為和生活，對(duì)患兒自身和家庭產(chǎn)生不同程度的危害。較之正常兒童，尿失禁患兒社會(huì)定位、自我認(rèn)可和自信程度明顯降低。因?qū)純旱淖o(hù)理時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本加大，對(duì)其家庭亦產(chǎn)生諸多不利影響，甚至讓家長(zhǎng)感到心力交瘁。本文主要討論非神經(jīng)源性因素引起的小兒尿失禁的病因、相應(yīng)臨床衷現(xiàn)與治療措施。

　　1、小兒尿失禁病因

　　準(zhǔn)確判定引起小兒尿失禁的原因，對(duì)療效具有舉足輕重的作用。兒童尿失禁常見(jiàn)于以下原因：尿路感染、糖尿病、腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、便秘、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、骶尾神經(jīng)異常、泌尿系結(jié)構(gòu)異常以及其他引起膀胱壓力突然增高的因素。其中，日間尿失禁常因尿路感染或泌尿系結(jié)構(gòu)異常所致；其他原因，如膀胱過(guò)度活躍、膀胱排空不完全等相對(duì)少見(jiàn)，而且比夜間尿失禁更容易自愈。夜間尿失禁的確切原因尚不完全清楚，一部分病例是因?yàn)槊谀蛳到Y(jié)構(gòu)異常所致，而更多的是因?yàn)橹T如神經(jīng)、生理發(fā)育遲緩，夜間尿液產(chǎn)生過(guò)多，覺(jué)醒障礙等因素綜合作用所致；少部分夜間尿失禁可見(jiàn)于注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)、OSA以及焦慮等。部分患兒父母兩者或其中之一亦有夜間尿失禁者，可能為遺傳易感基因所致。小兒尿失禁原因復(fù)雜多樣，本文簡(jiǎn)單概括分為解剖結(jié)構(gòu)正常，而尿液產(chǎn)生、存儲(chǔ)、排出功能異常所致功能性尿失禁，和因泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常所致尿失禁。

　　下面分別介紹。

　　2、功能性尿失禁

　　2.1功能性尿失禁的病因及臨床特點(diǎn)

　　2.1.1神經(jīng)、生理發(fā)育遲緩5-10歲兒童夜間尿失禁可能源于膀胱功能容量小、睡眠時(shí)間長(zhǎng)、覺(jué)醒障礙，此類尿失禁隨著自身膀胱和神經(jīng)發(fā)育完善，大部分可逐漸自愈。

　　2.1.2夜間尿液產(chǎn)生過(guò)多正常人體夜間可分泌抗利尿激素(ADH)，使夜間尿液生成減少。如果人體夜間不能產(chǎn)生足夠的ADH，尿液產(chǎn)生就不能減少，導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，加之兒童睡眠過(guò)深或覺(jué)醒障礙，則會(huì)導(dǎo)致遺尿。

　　2.1.3膀胱過(guò)度活動(dòng)癥膀胱過(guò)度活動(dòng)癥兒童至少有以下情形中的2種：(1)尿急，無(wú)法延遲排尿；(2)急迫性尿失禁，膀胱意外收縮時(shí)尿液溢出；(3)尿頻，白天排尿8次以上或夜間排尿2次以上。

　　2.1.4憋尿或不完全排尿、便秘當(dāng)兒童因某些原因如不愿意使用學(xué)校衛(wèi)生間、不想中斷自己喜歡的游戲或節(jié)目時(shí)，會(huì)忽略尿意，故意延長(zhǎng)憋尿時(shí)間。這種情況會(huì)導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈和尿液溢出，常引起尿路感染，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱激惹、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥或膀胱輸尿管反流。有些時(shí)候，過(guò)度的排尿訓(xùn)練也會(huì)導(dǎo)致兒童無(wú)法充分放松括約肌，不能完全排空膀胱，進(jìn)而導(dǎo)致尿路感染。便秘或腸道擴(kuò)張可引起膀胱形態(tài)異常，刺激膀胱逼尿肌異?；钴S，進(jìn)而導(dǎo)致尿失禁。

　　2.1.50SA夜間尿失禁可能是OSA的一個(gè)癥狀；其他癥狀如打鼾、嘴呼吸、頻繁耳鼻感染、咽喉疼痛、窒息．以及白天昏昏欲睡。研究者認(rèn)為，OSA會(huì)引起間斷缺氧，造成膀胱氧化應(yīng)激損傷及逼尿肌不穩(wěn)定收縮，并抑制體液平衡體系發(fā)揮作用，進(jìn)而導(dǎo)致夜間尿失禁。OSA的成功治療常能同時(shí)治愈其相關(guān)性夜間尿失禁。

　　2.1.6焦慮等社會(huì)心理因素如果焦慮發(fā)生于2-4歲，膀胱控制功能發(fā)育之前，可能會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性尿失禁；而4歲以后焦慮可導(dǎo)致繼發(fā)性尿失禁。引起兒童焦慮的原因可見(jiàn)于家庭暴力、學(xué)習(xí)壓力大、陌生社會(huì)環(huán)境（如新學(xué)校等）、家庭變故（如失去親人、父母離異等）。尿失禁本身也可導(dǎo)致焦慮，膀胱強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致日間尿失禁，可引起患兒感覺(jué)尷尬或焦慮，進(jìn)而又可引起夜間尿失禁。

　　2.1.7ADHDADHD患兒發(fā)生夜間尿失禁的發(fā)病率是非ADHD患兒的3倍。盡管該病和尿失禁關(guān)系尚未闡明，但研究者推測(cè)原因可能為兩者發(fā)生均與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙或延遲有關(guān)。

　　2.1.8遺傳因素已證實(shí)某些遺傳基因與尿失禁有關(guān)。如父母一方兒童時(shí)期有尿失禁，則其子女有30%可能會(huì)表現(xiàn)為夜間尿失禁；父母雙方均曾有尿失禁，則其子女70%會(huì)出現(xiàn)夜間尿失禁。

　　2.1.9壓力性尿失禁當(dāng)因咳嗽、打噴嚏、大笑等導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓驟然升高時(shí)，出現(xiàn)少量尿液不受控制的流出，稱為壓力惟尿失禁，常見(jiàn)于女性，約占日間尿失禁兒童的4%-26%。治療可行肛門按摩盆底功能訓(xùn)練，提高控尿能力。

　　2.1.10其他少見(jiàn)原因如假性逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)(FVSD，又稱Hinman綜合征)、懶惰膀胱、膀胱或尿道陰道反流，亦可引起兒童尿失禁。

　　2.2小兒功能性尿失禁的治療絕大部分尿失禁隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育逐漸自愈。少數(shù)病例需膀胱功能訓(xùn)練及相應(yīng)策略、夜間喚醒和藥物。由尿路感染引起的尿頻、尿急等尿失禁表現(xiàn)，需選用敏感抗生素足量、足療程治療。

　　(1)生長(zhǎng)發(fā)育：隨著兒童生長(zhǎng)發(fā)育，膀胱容量逐漸增加，排尿生物反饋逐漸建立，膀胱過(guò)度活動(dòng)逐漸降低，ADH分泌逐漸達(dá)正常水平，尿失禁會(huì)逐漸改善或消失。

　　(2)行為療法、標(biāo)準(zhǔn)的排尿治療和生物反饋治療及相應(yīng)策略：訓(xùn)練膀胱使其肌肉加強(qiáng)，以更好控制排尿；逐漸延長(zhǎng)排尿間期可加強(qiáng)膀胱容納更多尿量。以下方法可幫助控制日間尿失禁：①固定時(shí)間排尿，比如每2h排尿1次；②避免含咖啡因的食物和飲料；③健康排尿，如放松肌肉，足夠時(shí)間保證膀胱排空等。另外，進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，了解膀胱功能容量、膀胱順應(yīng)性、殘余尿量、膀胱逼尿肌壓力，明確膀胱尿道功能，同時(shí)行膀胱灌注訓(xùn)練膀胱功能是已被證明的衍之有效的方法。

　　(3)夜間喚醒可幫助兒童減少夜間尿失禁，應(yīng)進(jìn)行有效喚醒訓(xùn)練即患兒充分覺(jué)醒排尿、次日有記憶。根據(jù)兒童年齡、活動(dòng)、機(jī)體狀態(tài)及其他因素，讓患兒白天飲用足夠水分，避免夜間攝人過(guò)多液體，也可減少夜間尿失禁發(fā)生。

　　(4)藥物：夜間尿失禁可通過(guò)提高ADH水平來(lái)治療。目前被證明行之有效的藥物如去氨加壓素(DDAVP)、丙咪嗪等，其中DDAVP可有片劑、噴霧劑、滴鼻液等劑型。盡管兩種藥物短期治療效果明顯，但一旦停藥很容易反復(fù)。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患兒可用奧昔布寧治療，奧昔布寧可幫助膀胱肌肉松弛、控制肌肉痙攣。

　　(5)對(duì)于尿失禁合并排空膀胱不好，上尿路擴(kuò)張，反復(fù)尿路感染，藥物治療無(wú)效者還需要間歇性清潔導(dǎo)尿(CIC)治療。

　　(6)對(duì)合并有便秘等胃腸功能紊亂者需結(jié)合改善胃腸功能等綜合治療。

　　(7)對(duì)藥物及行為治療效果不佳的患兒，可用針灸及電刺激治療，對(duì)部分患兒有一定療效。

　　3、泌尿生殖系畸形所致的小兒尿失禁

　　此類尿失禁常表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的、無(wú)晝夜節(jié)律的、持續(xù)的會(huì)陰滴尿，可有或無(wú)正常排尿；外傷或醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害表現(xiàn)為損傷后發(fā)生尿失禁；無(wú)論是先天畸形，還是后天損害引起泌尿系結(jié)構(gòu)異常所致的尿失禁，均需完善輔助檢查明確病情后行手術(shù)治療。常見(jiàn)于以下幾種情形。

　　3.1輸尿管開口異位據(jù)Richard等總結(jié)，輸尿管開口異位發(fā)生率約為1/1900，多見(jiàn)于女性患兒，男女比例約1：(3~4)。因輸尿管未正位開口于膀胱內(nèi)，而是直接開口于膀胱以外如膀胱頸以遠(yuǎn)的尿道、尿道陰道間脊、陰道前庭、陰道內(nèi)等部位，患兒尿液不能受括約肌控制，不能貯存于膀胱而直接排出體外。患兒出現(xiàn)持續(xù)的會(huì)陰滴尿，典型臨床表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的正常排尿間隙持續(xù)濕褲，仔細(xì)體格檢查往往可發(fā)現(xiàn)尿道或陰道持續(xù)滴尿”。輸尿管開口異位常并發(fā)于腎臟發(fā)育畸形，如重復(fù)腎伴重復(fù)輸尿管、腎發(fā)育不良、腎發(fā)育不全等。輔助檢查可選擇腹部超聲、腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)泌尿系三維重建、靜脈尿路造影等。典型臨床表現(xiàn)加上影像學(xué)檢查常能明確診斷。若行膀胱陰道鏡檢仔細(xì)觀察，常能明確異常輸尿管開口部位。該類患兒霈根據(jù)具體疾病情形，行重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管切除，重復(fù)輸尿管再植或與正常輸尿管吻合術(shù)，發(fā)育不良腎臟輸尿管切除術(shù)等。

　　3.2尿道陰道瘺或膀胱陰道瘺該類情形先天性者少見(jiàn)，常見(jiàn)于車禍傷所致嚴(yán)重骨盆骨折、跌落傷、騎跨傷、異物刺傷、陰道成形術(shù)后等，在尿道或膀胱與陰道間形成一瘺口，導(dǎo)致尿液直接流人陰道，或因女性有效尿道長(zhǎng)度不足，控尿能力受損而表現(xiàn)為尿失禁。尿失禁程度可因體位變化緩解或加重：臥位緩解、立位加重。檢查宜行排泄性膀胱陰道造影、膀胱陰道鏡檢明確病變部位和情形。治療以手術(shù)修補(bǔ)瘺口，形成有效尿道長(zhǎng)度。

　　3.3尿生殖竇畸形為尿道陰道共用一開口，而直腸肛門發(fā)育正常為尿生殖竇畸形，因缺乏有效控尿尿道長(zhǎng)度，可表現(xiàn)出尿失禁。結(jié)合仔細(xì)體格檢查、排泄性膀胱尿道造影、內(nèi)鏡檢查結(jié)果，其不難診斷。根據(jù)具體情形行整形手術(shù)治療。

　　3.4泌尿生殖發(fā)育畸形如膀胱外翻、尿道上裂等，因缺乏膀胱儲(chǔ)尿功能及尿道控尿能力并發(fā)尿失禁，該病診斷憑外觀即可明確，治療需手術(shù)矯治。

　　3.5女性尿道下裂或短尿道畸形因缺乏有效尿道長(zhǎng)度，控尿能力不足引起尿失禁，結(jié)合體檢、排泄性膀胱尿道造影和內(nèi)鏡檢查可診斷，需行尿道延長(zhǎng)術(shù)治療。