急性扁桃體炎！

　　1前言

　　急性扁桃體炎是小兒耳鼻咽喉科和小兒內(nèi)科的常見多發(fā)病［1-2］，國外圍繞急性扁桃體炎制定有指南和標(biāo)準(zhǔn)，例如美國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會制定的關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)的臨床指南［3］，歐洲臨床微生物及感染疾病學(xué)會及蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）制定的關(guān)于導(dǎo)致咽喉痛的疾病指南等［4-5］，這些指南分別從扁桃體切除術(shù)的指征、篩查病原體（尤其是A群β溶血性鏈球菌的檢出）、抗菌藥物的使用指征等方面進(jìn)行了探討，國內(nèi)也有很多學(xué)者進(jìn)行了急性扁桃體炎的研究，但多集中在急性扁桃體炎的內(nèi)科治療方面，比如抗菌藥物的選擇［6-7］、中醫(yī)對該病的癥候類型研究等［8-9］，迄今仍缺乏系統(tǒng)的、結(jié)合中國國情的兒童急性扁桃體炎診治指南。針對這種現(xiàn)狀，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會組織國內(nèi)部分相關(guān)專家制訂了《兒童急性扁桃體炎診療——臨床實(shí)踐指南》，這是繼《兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實(shí)踐指南（2014年制訂）》［10］和《兒童急性中耳炎診療——臨床實(shí)踐指南（2015年制訂）》［11］后新推出的一部涉及小兒耳鼻咽喉科和小兒內(nèi)科急性上呼吸道感染范疇的跨學(xué)科指南，希望能推進(jìn)臨床醫(yī)生對這些疾病的規(guī)范化診療。

　　復(fù)發(fā)性急性扁桃體炎（recurrentacutetonsillitis，RAT）［12］，是指急性咽痛癥狀、扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作，而在發(fā)作間歇期內(nèi)不存在或者沒有顯著主訴癥狀的一種狀態(tài)，國外學(xué)者建議用RAT此概念代替“慢性扁桃體炎”的診斷，本指南僅予提及，不做進(jìn)一步論述。

　　2定義

　　急性（腭）扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，通常簡稱急性扁桃體炎，是上呼吸道感染的一種類型，多同時(shí)伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時(shí)容易發(fā)?。?3］，可發(fā)生在任何年齡，多見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童［12，14］。

　　3分類

　　3.1根據(jù)病理分類參照文獻(xiàn)［13］。

　　3.1.1急性卡他性扁桃體炎病變較輕，炎癥局限于黏膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面黏膜充血無明顯滲出物，隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)無明顯炎癥改變。

　　3.1.2急性濾泡性扁桃體炎炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現(xiàn)黃白色斑點(diǎn)。

　　3.1.3急性隱窩性扁桃體炎扁桃體充血、腫脹，隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細(xì)胞、細(xì)菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出，有時(shí)隱窩口滲出物連成一片，形似假膜，但易于拭去。

　　3.2根據(jù)致病的病原體進(jìn)行分類

　　3.2.1急性細(xì)菌性扁桃體炎A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌［14-15］，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。

　　3.2.2急性病毒性扁桃體炎病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體［15］，常見病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等［2，16］。

　　3.2.3其他病原體導(dǎo)致的急性扁桃體炎如沙眼衣原體、肺炎支原體等［2］。

　　4診斷

　　4.1癥狀

　　4.1.1全身癥狀多見于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適等表現(xiàn)，小兒有時(shí)可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結(jié)受累而出現(xiàn)腹痛及腹瀉。

　　4.1.2局部癥狀劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現(xiàn)為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限，炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。扁桃體腫大較顯著，在嬰幼兒還可引起呼吸困難［16］。

　　4.2體征患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側(cè)腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血創(chuàng)面。下頜和（或）頸部淋巴結(jié)常腫大伴壓痛。應(yīng)明確：根據(jù)臨床癥狀及體征很難區(qū)分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細(xì)菌性扁桃體炎［17］。

　　一般而言，病毒性扁桃體炎常表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大等，同時(shí)還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他癥狀；而細(xì)菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物［18］。

　　4.3實(shí)驗(yàn)室檢查

　　4.3.1血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白細(xì)菌性者常伴有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增高和C反應(yīng)蛋白增高。

　　4.3.2病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測主要是咽拭培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，要重視病原學(xué)的研究。由于無癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達(dá)40%的正常定植菌的攜帶陽性率［19-21］，所以這項(xiàng)檢查并不推薦為常規(guī)檢查，而應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征做出初步判斷后再決定是否需要進(jìn)行。

　　4.3.3其他檢查當(dāng)懷疑有并發(fā)癥出現(xiàn)，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周圍膿腫時(shí)可以根據(jù)病情選擇性的進(jìn)行CT檢查或超聲檢查?？紤]有腎臟并發(fā)癥時(shí)，如考慮A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的腎小球腎炎等時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿和腎功能等相關(guān)檢查。

　　5鑒別診斷

　　主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別［13］。

　　5.1咽白喉咽痛輕，查體可見灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅(jiān)韌，不易擦去，強(qiáng)剝易出血，頸部淋巴結(jié)多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面色蒼白，脈搏微弱，呈現(xiàn)中毒癥狀。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般無變化，假膜涂片可見白喉棒狀桿菌。

　　5.2樊尚咽峽炎（vincentangina）多表現(xiàn)為單側(cè)咽痛，查體可見一側(cè)扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見其下有潰瘍，牙齦常見類似改變，患側(cè)頸淋巴結(jié)有時(shí)腫大，全身癥狀較輕，涂片可見梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有升高。

　　5.3單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎咽痛較輕，查體可見扁桃體紅腫，有時(shí)覆蓋有白色假膜，易擦去，全身淋巴結(jié)腫大，有“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時(shí)出現(xiàn)皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰性或可查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血檢查可見異常淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗(yàn)（+），有條件可送檢EB病毒特異性抗體測定。

　　5.4粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎咽痛程度不一，查體可見壞死性潰瘍，其上覆有深褐色假膜，周圍組織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變，頸部淋巴結(jié)無腫大，全身情況迅速衰竭，有膿毒性弛張熱，咽拭涂片陰性或查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減少，粒細(xì)胞銳減或消失。

　　5.5白血病性咽峽炎一般無咽痛，查體早期可見一側(cè)扁桃體浸潤腫大，繼而表面壞死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜腫脹、潰瘍或壞死。全身淋巴結(jié)腫大，急性期體溫升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片陰性或僅查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血液檢查白細(xì)胞增多，分類以原始白細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞為主。

　　5.6猩紅熱咽痛，查體可見在充血腫脹的扁桃體上出現(xiàn)灰色或褐色假膜，易拭去，下層紅，不出血，咽黏膜呈彌漫深紅色，軟腭上有散在紅點(diǎn)，頸部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)化膿，全身他處淋巴結(jié)也可能腫大，患者惡寒、高熱、頭痛及嘔吐，可有彌漫細(xì)小充血性斑丘疹（12～36h內(nèi)）、楊梅舌（1～2d后），咽拭涂片可檢出A群β溶血性鏈球菌。

　　6并發(fā)癥

　　由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少。可分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥［13］。

　　6.1局部并發(fā)癥為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導(dǎo)致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周圍膿腫等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。

　　6.2全身并發(fā)癥目前一般認(rèn)為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個靶器官對鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節(jié)炎（常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)較少受累）等。急性扁桃體炎后出現(xiàn)風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見。

　　7治療

　　7.1一般治療臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強(qiáng)營養(yǎng)及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。

　　7.2抗菌藥物的使用病毒性急性扁桃體炎常為自限性［15］，無需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。

　　A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細(xì)菌，對于有細(xì)菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患兒，β內(nèi)酰胺類為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物［22-24］。頭孢類抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療［25］。對青霉素過敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推薦使用劑量是10mg/（kg·d），連續(xù)使用3d為1個療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）?；蛘?2mg/（kg·d），連續(xù)使用5d為1個療程［26］。

　　7.3局部治療包括含漱液及局部含片等，也有一定療效。較大兒童可以使用復(fù)方氯已定含漱液、復(fù)方硼砂溶液等進(jìn)行漱口。含片和局部噴劑也可使用。

　　7.4中醫(yī)中藥可以考慮使用中醫(yī)中藥起到疏風(fēng)清熱、消腫解毒的治療作用。

　　7.5手術(shù)治療本指南推薦在急性期2周后，并符合以下條件時(shí)可考慮扁桃體手術(shù)摘除治療。

　　根據(jù)扁桃體炎的發(fā)作次數(shù)來決定是否手術(shù)，主要根據(jù)以下原則：（1）在之前的1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。（2）在之前的2年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。（3）在之前的3年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次［17］。

　　其他指征：（1）扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫者。（2）扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征者。（3）白喉帶菌者經(jīng)保守治療無效時(shí)。（4）不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾?。ǔ蔀橐鹌渌K器病變的病灶），如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時(shí)等。（5）其他扁桃體疾病，如扁桃體角化癥及良性腫瘤等［11］。參考文獻(xiàn)（略）