兒童暈厥的診治流程！

　　暈厥是兒童時(shí)期常見的急癥，其定義是因腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫性、自限性意識(shí)喪失，同時(shí)伴有肌張力喪失而不能維持一定體位的現(xiàn)象。有15%的青少年至少發(fā)生過1次暈厥，暈厥的反復(fù)發(fā)生不僅影響患兒的生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致心理障礙，甚至危及生命。

　　從暈厥的定義來看，暈厥的發(fā)生與腦供血減少相關(guān)，因此可引起心臟有效射血減少，全身血流分布異常導(dǎo)致顱內(nèi)血流減少的疾病是常見的暈厥病因。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組于2009年提出了《兒童暈厥診斷指南》，提供了兒童暈厥病因的臨床分類：（1）自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：血管迷走性暈厥(VVS)，體位性心動(dòng)過速綜合征(POTS)，直立性低血壓(OH)，境遇性暈厥，頸動(dòng)脈竇綜合征(CSH)；（2）心源性暈厥：竇房結(jié)功能障礙，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性室上性及室性心動(dòng)過速，遺傳性疾病(先天性長QT綜合征，Brugada綜合征)，藥物性心律失常，心臟瓣膜病，心肌病，心包疾病，肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓；（3）腦血管疾病所致暈厥：竊血綜合征；（4）不明原因暈厥。上述病因中，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥最常見，約占73%，其中又以VVS最為多見，其次為POTS；心源性暈厥約占兒童暈厥病因2.9%，但包含猝死風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病，需要首先排查；腦血管疾病在兒童較為少見。

　　一、兒童暈厥的診斷思路

　　面對(duì)眾多復(fù)雜的病因，如何通過詢問病史、體檢及恰當(dāng)?shù)妮o助檢查對(duì)暈厥患兒做出恰當(dāng)?shù)脑\斷呢？

　　1．病史詳細(xì)詢問目擊者的所見，尤其是近期發(fā)生的暈厥經(jīng)過。詢問要素包括暈厥前進(jìn)行的活動(dòng)、暈厥的直接誘因、暈厥先兆、暈厥發(fā)作當(dāng)時(shí)情況、緩解方式、暈厥發(fā)作后情況，發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作時(shí)的體位等，這些都可以為診斷或鑒別診斷提供重要信息。暈厥家族史往往可以為遺傳性疾病提供線索。暈厥病史詢問要點(diǎn)及不同病因臨床特點(diǎn)總結(jié)了病史對(duì)于病因的一些提示，見表1。

　　2．體檢體檢重點(diǎn)是心臟及神經(jīng)系統(tǒng)，以排除相關(guān)疾病。

　　3．輔助檢查主要包括心電圖、24小時(shí)心電圖(Holter)、超聲心動(dòng)圖、腦電圖、顱腦影像學(xué)、直立試驗(yàn)(standingtest)、直立傾斜試驗(yàn)(HUT)等。特別提到直立試驗(yàn)及HUT是診斷自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分型的重要方法。并不是對(duì)所有暈厥患兒都需要進(jìn)行上述全部檢查?！吨改稀诽岢隽藘和瘯炟实脑\斷流程(圖1)，既要盡量避免漏診和誤診，也要減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。首先明確患兒發(fā)作是否為暈厥，進(jìn)行常規(guī)的病史詢問、體檢、臥立位血壓及心率(直立試驗(yàn))、心電圖檢查。通過初步評(píng)價(jià)，一部分患兒可以明確診斷為境遇性暈厥、POTS、OH等疾病；另一部分患兒提示診斷為心肌病、肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟病等；還有一些患兒需進(jìn)一步進(jìn)行24小時(shí)心電圖監(jiān)測、心臟電生理檢查、超聲心動(dòng)圖、腦電圖、頭顱或頸部CT、MRI等。對(duì)于通過上述過程，仍不能明確病因的暈厥患兒，HUT是最重要的診斷方法，大約80%的該類患兒可以通過HUT確診為VVS、POTS或OH。對(duì)于暈厥發(fā)作頻繁，伴有明顯的精神癥狀(如抑郁和焦慮)的患兒，即使HUT為陽性，也應(yīng)建議其進(jìn)行精神科咨詢。經(jīng)過以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)后，如果仍不明確病因，應(yīng)該重新對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于暈厥患兒，應(yīng)把握各種暈厥病因及相關(guān)疾病的特點(diǎn)，注意排除表現(xiàn)類似暈厥的疾病(如癲癇、代謝紊亂、癔癥等)，注意猝死風(fēng)險(xiǎn)較高的心源性暈厥(如先天性長QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室速、Brugada綜合征等)，因此所有暈厥患兒至少應(yīng)行心電圖檢查，除外心源性暈厥之后方能考慮診斷自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥等其他病因。

　　二、兒童暈厥的治療

　　1．暈厥發(fā)作的緊急處理

　?。?）一般處理當(dāng)遇到患兒發(fā)生暈厥，應(yīng)盡量使患兒平臥，頭部低位，判斷意識(shí)狀態(tài)、心率、呼吸情況。如生命體征平穩(wěn)，可掐人中、合谷等穴位給患兒一定刺激，如能清醒應(yīng)補(bǔ)充溫水或電解質(zhì)飲料，及時(shí)就醫(yī)。如果生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)心跳呼吸驟停，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，緊急就醫(yī)。

　?。?）入院處理對(duì)急診接診的暈厥患兒應(yīng)立即予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。開放靜脈通道，保證有效循環(huán)容量。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氧療。詢問病史，盡快完善血糖、血電解質(zhì)等檢查，及早明確病因，針對(duì)病因治療。

　　竊血綜合征

　　2．自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療

　?。?）基礎(chǔ)治療包括對(duì)患兒及家長的教育，增加水、鹽攝入以及功能鍛煉等非藥物治療。對(duì)患兒及家長的教育包括如何避免誘因(突然的體位改變，長時(shí)間站立，白天長時(shí)間仰臥，排便或排尿時(shí)過于用力，過度通氣，高溫環(huán)境，過度勞累，暴飲暴食，飲水不足，感染等)，認(rèn)識(shí)暈厥先兆，及時(shí)調(diào)整體位等。增加血容量的治療(包括增加水和電解質(zhì)的攝入)以及適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，這兩種治療簡單易行，安全有效。自主神經(jīng)功能鍛煉是讓患兒的家長每天用毛巾搓患兒的上肢和下肢的內(nèi)側(cè)，每天至少1次，每次至少15分鐘，目的是為了刺激神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)。四肢肌肉的等長收縮，如交叉腿以及上肢的肌張力增加均可以在暈厥前兆出現(xiàn)時(shí)顯著升高血壓，從而避免或延遲暈厥的發(fā)生。有氧運(yùn)動(dòng)可以增加血容量，以減少由于低血容量的相關(guān)癥狀。而有彈力的緊身衣褲和高彈力襪及綁腿可以減少靜脈淤滯，增加靜脈回流。經(jīng)以上非藥物治療可以減輕部分患兒的癥狀，但仍有部分患兒療效欠佳，對(duì)這部分患兒可考慮藥物治療。

　?。?）藥物治療自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥應(yīng)以非藥物治療為基礎(chǔ)，針對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)類型提出個(gè)體化的治療，并及時(shí)隨訪，調(diào)整治療方案。

　?、?beta;-腎上腺素能受體阻斷劑常用美托洛爾，起始12.5mg/天，1個(gè)月后隨診，可加至12.5mg，bid。主要的不良反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管癥狀、消化道癥狀，其他包括哮喘、皮膚瘙癢。

　?、?alpha;-腎上腺素能受體激動(dòng)劑由于自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者普遍存在外周血管收縮功能不良，α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑作為血管收縮物質(zhì)也被用于治療。鹽酸米多君是選擇性腎上腺素α1受體激動(dòng)劑，目前在國內(nèi)外均已用于治療VVS、POTS及OH。米多君在兒童的常用劑量為起始每天2.5mg，也有主張大劑量每天5～10mg，可逐漸加量，但應(yīng)監(jiān)測血壓。常見的不良反應(yīng)有心血管癥狀(高血壓)，消化道癥狀(胃腸道不適)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(視力模糊，頭痛，眩暈，興奮易激)，皮膚癥狀(瘙癢，寒戰(zhàn)，皮疹)，泌尿系統(tǒng)癥狀(尿頻，尿急，尿潴留)及血液系統(tǒng)癥狀(全血細(xì)胞減少)。

　　③其他藥物如氟氫可的松、選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑、丙吡胺、抗膽堿能藥物、茶堿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，在國內(nèi)均較少應(yīng)用于兒童。

　?。?）起搏治療暈厥反復(fù)發(fā)生并伴有長時(shí)間心臟停搏者，如VVS心臟抑制型患兒，需安裝心臟起搏器治療。

　　3．心源性暈厥的治療主要是針對(duì)原發(fā)病的治療。

　?。?）緩慢性心律失常作為應(yīng)急處理，可用阿托品或異丙腎上腺素。竇房結(jié)功能障礙者如出現(xiàn)暈厥，伴清醒心率＜45次/分，睡眠中心率＜35次/分，竇性停搏＞3秒者；完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴顯著血流動(dòng)力學(xué)改變、癥狀性心動(dòng)過緩、心臟手術(shù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)7天以上無緩解者；先天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS逸搏節(jié)律或有血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)考慮植入永久性心臟起搏器。

　?。?）快速性心律失常如室性心動(dòng)過速可選用利多卡因、普羅帕酮或胺碘酮等。兒茶酚胺敏感的多形性室速應(yīng)選擇β受體阻滯劑。預(yù)激綜合征并心房纖顫

　　宜應(yīng)用普羅帕酮、胺碘酮，避免應(yīng)用洋地黃、維拉帕米、普萘洛爾，預(yù)激綜合征反復(fù)引起室上性心動(dòng)過速者應(yīng)考慮射頻消融。

　?。?）長Q-T綜合征(LQTS)出現(xiàn)暈厥的患兒必須治療，無癥狀但為嬰兒、T＞0.6秒、伴有聽覺喪失或有LQTS猝死家族史的患兒也應(yīng)治療。首選β-受體阻滯劑預(yù)防暈厥發(fā)作，通常中等劑量較大劑量療效好，最常用的是普萘洛爾。對(duì)于LQTS3型患兒尚需加用美西律。藥物療效不滿意者，可植入心臟電復(fù)律除顫器

　　或手術(shù)切除左頸胸交感神經(jīng)節(jié)。

　?。?）Brugada綜合征預(yù)后較差，目前沒有一種抗心律失常藥被證實(shí)能減少猝死的風(fēng)險(xiǎn)，因此植入式心臟電復(fù)律除顫器是可能保護(hù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

　?。?）流出道梗阻首先避免過勞或用力過猛。肺動(dòng)脈高壓預(yù)后較差，目前可應(yīng)用前列環(huán)素、硝苯地平、內(nèi)皮素受體拮抗劑、低濃度NO吸入或西地那非(磷酸二脂酶5抑制劑)治療，同時(shí)口服抗凝劑延緩肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展。梗阻性肥厚型心肌病的主要治療藥物為β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，藥物治療效果欠佳者可手術(shù)解除梗阻，對(duì)于伴有惡性心律失常及猝死家族史的反復(fù)暈厥患兒還可植入心臟電復(fù)律除顫器。

　　左迷走神經(jīng)血管球

　　自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥在兒童最為常見，以非藥物治療為基礎(chǔ)，效果不顯著可加用藥物治療；心源性暈厥較為少見，但有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，需以原發(fā)病治療為基礎(chǔ)。及時(shí)和正確的診斷兒童暈厥的病因是治療兒童暈厥的先決條件，兒童暈厥需要規(guī)范、成熟的診療。