十問十答：揭開H7N9禽流感神秘面紗

　　自2016年12月份以來，我國H7N9疫情上升速度較快，發(fā)病高峰較往年提前，并且各地報告病例數(shù)及疫情波及范圍均高于往年同期水平，因此，禽流感再次引起了整個社會及全體醫(yī)務(wù)人員的高度重視和關(guān)注。

　　最近，筆者在工作中也常被家長問及孩子會不會是禽流感等問題。因此，就H7N9禽流感相關(guān)問題進(jìn)行了總結(jié)，與大家一起學(xué)習(xí)。

　　1.什么是H7N9禽流感病毒？

　　H7N9禽流感病毒屬于甲型流感病毒的一種，通常流感病毒表面主要抗原結(jié)構(gòu)可分為H（血凝素）與N（神經(jīng)氨酸酶）兩大類，根據(jù)不同H與N亞型的組合，已經(jīng)被確認(rèn)的感染人的禽流感病毒包括H5N1，H9N2，H7N2，H7N3等。

　　其中H7N9系近年新發(fā)現(xiàn)感染人類的禽流感病毒，該病毒在既往被認(rèn)為是動物流感病毒，偶爾會感染人類，但是自2013年中國首先報道人感染H7N9禽流感以來，引起了全世界的廣泛關(guān)注，研究證實H7N9系單純禽類來源的病毒，因此，臨床病例大多有禽類接觸史[1-3]。

　　2.目前尚無確切H7N9禽流感病毒人際傳播證據(jù)，為什么仍需如此重視？

　　目前認(rèn)為H7N9系單純禽類來源的病毒，其缺乏人流感病毒的基因片段，不會導(dǎo)致人際間的傳播。但近年對一些家庭聚集病例的研究也提示長時間無防護(hù)措施的密切接觸可能會導(dǎo)致有限的人際傳播，這一點尤其需要警惕。

　　由于H7N9禽流感病毒屬于甲型流感病毒的一種，而甲型流感病毒的重要特點之一就是相對容易發(fā)生變異。而不同流感病毒的基因具有重配（抗原轉(zhuǎn)換）為新的流感病毒并傳播給其它物種的潛在可能，一旦禽流感病毒與人類流感病毒重配引起新的毒株出現(xiàn)，就有可能成為新的流感大流行的病原。

　　人類歷史上1918年流感大流行的直接原因可能就是純禽流感病毒變異造成，而1957、1968年的兩次流感大流行均系人流感病毒與禽流感病毒的重配株導(dǎo)致。

　　雖然目前國內(nèi)H7N9疫情仍處于散發(fā)態(tài)勢，但密切監(jiān)控H7N9病毒的可能變化已經(jīng)成為當(dāng)前防控工作的重點內(nèi)容之一，因為一旦H7N9病毒變異獲得人際傳播能力，就有可能產(chǎn)生新的流感大流行[2]。

　　3.H7N9禽流感的臨床表現(xiàn)如何？

　　本病臨床表現(xiàn)不具特異性，潛伏期一般為3～7天，部分患者可達(dá)10天?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。

　　重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。

　　兒童H7N9禽流感流行病學(xué)特征與成人無異，但臨床主要表現(xiàn)為輕癥病例，重癥病例相對較少，此點與成人病例明顯不同[4]。

　　4.一般實驗室檢查特征如何？

　　血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。CRP常見升高。血生化可見LDH（乳酸脫氫酶）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、ALT（轉(zhuǎn)氨酶）升高，重癥病例可顯著升高。

　　5.如何進(jìn)行病原學(xué)檢查？

　　由于病毒分離實驗室要求較高，一般機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行，雙份血清抗體檢測不宜早期診斷。

　　故核酸檢測是首選方法：對疑似病例呼吸道標(biāo)本（鼻咽部分泌物，深部痰液更佳）采用real－timePCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，尤其在病例早期識別中應(yīng)盡可能首選核酸檢測。

　　對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。甲型流感病毒抗原快速檢測僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要系二級及其以下醫(yī)療單位）作為初篩實驗。

　　6.如何診斷兒童H7N9禽流感？

　　根據(jù)流行病學(xué)接觸史，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果即可作出診斷。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是由于目前尚無人際間傳播證據(jù)，故診斷H7N9禽流感，禽類、鳥類接觸史尤為重要。實驗室檢查尤其強(qiáng)調(diào)病程早期下呼吸道分泌物核酸檢測（RT-PCR）的重要性。

　　流行病學(xué)病史主要指發(fā)病前1周內(nèi)（或10天內(nèi)）接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。

　　臨床表現(xiàn)主要指流感樣癥狀的出現(xiàn)，部分重癥病例可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、難以糾正的低氧血癥，胸片呈大片狀實變，進(jìn)展較快，具體可參考人感染H7N9禽流感診療方案[5]（2017版人感染H7N9禽流感診療方案正在制定中，相信不久即可獲得更為詳細(xì)信息）。

　　7.應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？

　　主要包括：季節(jié)性流感肺炎、肺炎支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、人感染高致病性H5N1禽流感及其他禽流感等，其它如傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）等較少見，鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查[5]。

　　圖1人感染H7N9禽流感處置流程圖[5]

　　表1兒童流感季節(jié)抗病毒藥物治療及預(yù)防推薦劑量、療程[6]

　　8.如何選擇抗病毒藥物治療？

　　對于確診病例或臨床高度疑似的病例，應(yīng)及時進(jìn)行抗病毒治療[5]（處置流程可參考圖1）。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是對于高度疑似病例無需等待病原學(xué)結(jié)果，可盡早用藥，以取得最佳抗病毒治療效果。

　　由于耐藥原因，不推薦使用離子通道M2阻滯劑，一般首選奧司他韋，建議發(fā)病48h內(nèi)使用，如病程超過48h，仍然能從抗病毒治療中獲益（具體用藥劑量可參考表1中的治療量部分）。此外，也可選用帕拉米韋、扎那米韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑[5，6]。

　　9.兒童病例中H7N9禽流感與H5N1禽流感有何區(qū)別？

　　從目前的臨床病例研究資料來看[4，7，8]，與H5N1禽流感兒童患者多見并且較成人更易出現(xiàn)重癥病例與死亡病例不同，H7N9禽流感主要見于成人病例，重癥病例與死亡病例也多見于成人，兒童重癥、死亡病例較少（二者之間年齡分布區(qū)別具體可參考圖2）。

　　圖2H7N9病例（104例）和H5N1病例（43例，2003～2013年）的年齡分布比較[8]

　　10.如何預(yù)防H7N9禽流感及怎樣應(yīng)對H7N9帶來的困擾？

　　預(yù)防H7N9禽流感，個人方面，生活中應(yīng)注意飲食衛(wèi)生習(xí)慣，合理膳食，增強(qiáng)體質(zhì)，避免過度勞累，高發(fā)季節(jié)少去活禽市場，政府方面需加強(qiáng)活禽市場管理[9]。

　　從2013年的全國監(jiān)測數(shù)據(jù)對H7N9有癥狀感染者死亡風(fēng)險的評價表明[10]，H7N9死亡風(fēng)險要低于前期報道和H5N1禽流感，因此，公眾無需過度恐慌。

　　經(jīng)過規(guī)范集中宰殺檢疫合格的禽類食品仍可繼續(xù)食用，但要避免從流動攤販處購買活禽。