中耳炎是最為常見的耳科疾病，隨著影像學(xué)與耳顯微外科的發(fā)展，老的觀念已被新的理念所代替，由經(jīng)典的“乳突根治術(shù)”向“功能重建術(shù)”轉(zhuǎn)變。

手術(shù)的目的

1、保證生存→避免面癱→清除病灶→功能重建→恢復(fù)解剖。

2、病灶清除并一期鼓室成形術(shù)的最終目的為功能重建，恢復(fù)聽力。

手術(shù)原則

1、徹底清理或切除各種病灶，最大限度地保留好可利用的結(jié)構(gòu)，恢復(fù)聽功能。

2、精巧處理(顯微外科器械設(shè)備)3、面神經(jīng)問題(定位保護(hù)面神經(jīng)監(jiān)測)

4、麻醉

5、全麻可提高手術(shù)安全性，保證處理到位，病人痛苦小;有并發(fā)癥、解剖變異、兒童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病變者最好用。

手術(shù)適應(yīng)癥及時機選擇

干耳：不干耳是因為有病灶存在(肉芽、鈣化斑等)。

咽鼓管功能

咽鼓管與鼓室腔的感染互為因果，鼓室及咽鼓管的長期暴露不利于炎癥的消散及咽鼓管功能的恢復(fù)，可以探查。

手術(shù)切口

1、為了充分暴露術(shù)野

2、耳內(nèi)切口：鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手術(shù)者

3、耳后切口：穿孔位于前方，耳道前壁過凸，鼓膜大穿孔,廣泛乳突手術(shù)，尤其是術(shù)中需處理面神經(jīng)，迷路瘺管及顱內(nèi)病變時;

4、耳道內(nèi)切口：輔助切口，鼓室探查及鼓膜修補術(shù)采用。

手術(shù)徑路

1、受乳突氣化、病變范圍及部位、解剖變異及并發(fā)癥、手術(shù)技能及習(xí)慣等影響。

2、耳道上鼓室徑路(前徑路)乳突發(fā)育小、硬化乳突及乙狀竇明顯前移、病變局限上鼓室及鼓竇入口。

3、鼓竇乳突徑路(后徑路)氣化型乳突、病變涉及鼓竇及乳突者。

外耳道后壁

一、開放式-切除外耳道的乳突鼓室成形術(shù)。

1、切開乳突、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁。

2、磨低面神經(jīng)嵴、斷橋.

3、根據(jù)術(shù)中鼓室粘膜情況，行聽骨鏈重建。

4、修復(fù)鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。

開放技術(shù)

主要選擇手術(shù)模式

優(yōu)點：

1、乳突、鼓竇、上鼓室一體化

2、清除病灶徹底，干耳率較高

3、術(shù)后引流、換藥觀察方便

4、遠(yuǎn)期膽脂瘤復(fù)發(fā)率低

缺點：

1、聽力提高程度有限

2、聽骨鏈喪失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撐結(jié)構(gòu)

3、新建鼓室上下徑及內(nèi)外徑縮小，中鼓室容積減少

4、術(shù)后聽力改善程度有限

外耳道后壁：

二、閉合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)

1、切開乳突、鼓竇、上鼓室，保留外耳道后壁

2、經(jīng)面神經(jīng)隱窩切入中鼓室，清除病灶，修復(fù)鼓膜

3、建立乳突-鼓竇-鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)

4、根據(jù)術(shù)中鼓室粘膜情況，行聽骨鏈重建

閉合技術(shù)

優(yōu)點：

1、保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁

2、維持原有鼓室容積，有效提高聽力

3、術(shù)后愈合時間短，感染機會少

4、無開放手術(shù)帶來的因溫度變化引起的眩暈

缺點：

1、對術(shù)者手術(shù)技能要求較高

2、病變更易于殘留和復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率15%-38%)

開放式技術(shù)

1、乳突輪廓化、面神經(jīng)嵴、乳突尖以及外耳道口是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。

2、乳突輪廓化：

定要磨出竇腦膜角和乳突腔邊緣的懸垂骨質(zhì)，使乳突腔充分“蝶形化”;。

在開放乳突腔時要考慮有面神經(jīng)垂直段向后移位這種畸形的可能。

乳突輪廓化：

若乙狀竇前移，其與后半規(guī)管之間的狹窄腔隙在手術(shù)中顯微鏡光線不易達(dá)到，此時應(yīng)將調(diào)整手術(shù)床或移動病人頭部改變光線角度以清理病灶。n竇腦膜角的病變一定要清理到位。

乳突尖

1、徹底清除乳突尖病變氣房后可見藍(lán)色的薄骨壁，為頸靜脈球的骨壁。

2、乳突尖病變亦要清理到位，尤其是氣化好的乳突;要沿二腹肌嵴向下逐步清理淺面和深面的氣房，直至莖乳孔。

修低面神經(jīng)嵴

1、面神經(jīng)嵴垂直段過高是乳突腔引流不通暢的主要原因。

2、盡量修低，使術(shù)腔趨于圓形，以保證術(shù)腔引流，可修至垂直段神經(jīng)透過薄薄的骨衣依稀可見。

3、標(biāo)志：鼓乳縫為耳道內(nèi)的走行投影。

4、內(nèi)端：不低于水平半規(guī)管最隆起點。

5、外端：與外耳道底平行或稍低。

外耳道成形

1、足夠?qū)挸ǖ耐舛朗侨橥磺煌?、上皮化及引流的基本保證。

2、愈合后在不牽拉的情況下即可保證耳道口處于擴大狀態(tài)，能夠看到術(shù)腔全貌。

3、處理方法：耳內(nèi)切口：術(shù)后耳輪腳處皮膚錯位縫合1-2針。耳后切口：手術(shù)結(jié)束后擴大外耳道口，耳甲腔成形。

病灶清除

上鼓室

1、聽骨

2、上鼓室的內(nèi)容物：錘骨頭、砧骨體、附屬韌帶、粘膜皺襞。

3、病灶：肉芽或膽脂瘤。

4、包裹聽骨

5、聽骨與上鼓室天蓋、上鼓室內(nèi)側(cè)壁、面神經(jīng)嵴水平段之間。

6、處理方法：保留聽骨確認(rèn)上鼓室粘膜正常，無膽脂瘤痂皮、肉芽。

聽骨處理方法：

1、去除聽骨：去除病變的殘余砧骨。

2、錘骨頸處剪斷錘骨頭(保留鼓膜張肌肌腱)去除。

3、打開上鼓室空間，清理病灶n重建聽骨鏈。

4、不推薦：在聽骨周圍挖、掏、吸等方式。

5、清除病灶不徹底，損傷鐙骨。

6、注意：處理聽骨鏈之前，先行探查砧鐙關(guān)節(jié)，如果砧鐙關(guān)節(jié)有連接應(yīng)先分離之，以確保不損傷鐙骨和內(nèi)耳。

上鼓室前隱窩

1、位置：去除錘骨頭后即可見其前方半骨半膜的脊?fàn)罱Y(jié)構(gòu)(鼓膜張肌皺襞)，其外側(cè)為匙突和鼓膜張肌腱，去除脊?fàn)罱Y(jié)構(gòu)后即可見上鼓室前隱窩，為顴弓根部的大氣房。

2、與鼓前峽和鼓后峽共同構(gòu)成中上鼓室氣流交通，通道的阻塞是膽脂瘤形成的重要原因。n安全性n去除上鼓室內(nèi)聽骨，不牽動聽骨鏈損傷內(nèi)耳n匙突標(biāo)志著面神經(jīng)水平段的前端截止點，不必?fù)?dān)心損傷面神經(jīng)。

面神經(jīng)隱窩

上界：砧骨短腳窩，下界：錐隆起，外界：鼓索神經(jīng)，內(nèi)界：面神經(jīng)垂直段。

病變處理方式：

1、傳統(tǒng)意義上的面隱窩切開。

2、自砧骨窩下的狹窄區(qū)域進(jìn)入后鼓室。

3、操作空間相對狹小，技術(shù)要求難度高。

4、常用于完壁式手術(shù)，術(shù)后病變殘留和復(fù)發(fā)幾率較高。

5、最佳適應(yīng)癥：病變局限于面隱窩、鼓竇、上鼓室后部。

6、錘砧關(guān)節(jié)的外側(cè)和后部

鐙骨區(qū)域

1、以探針或微吸引器管小心探查是否存在骨性結(jié)構(gòu)。

2、以微吸引器保護(hù)鐙上結(jié)構(gòu)。

3、中耳鉗沿鐙骨底板平面方向仔細(xì)清理病變。

4、注意：鉗夾的用力方向是沿縱軸或橫軸、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止將底板拉出前庭池。

5、注意：感覺到鉗內(nèi)有夾到骨性結(jié)構(gòu)則停止操作，說明有可能夾到鐙骨，必須保證每次鉗夾操作時都是軟組織。

6、如無鐙骨上結(jié)構(gòu)，鉗夾軟組織的用力方向也是平行底板。

7、此區(qū)域的病變大部分可以清除，如果確實清除困難，則可行分期手術(shù)，待二期手術(shù)時再清理。

圓窗龕

1、在耳后切口病例暴露這一位置比較困難，改變體位暴露圓窗龕。

2、圓窗龕表面的肉芽等病變應(yīng)徹底清除，圓窗龕內(nèi)的病變適當(dāng)處理即可。

咽鼓管口

乳突根治的病例，應(yīng)去除咽鼓管口處的粘膜和鱗狀上皮后封閉咽鼓管口，否則術(shù)后敞開的咽鼓管口會有來自咽部的持續(xù)分泌物流出，造成不干耳。

面神經(jīng)水平段：

1、水平段骨質(zhì)較薄。

2、表面的膽脂瘤痂皮和肉芽組織、增厚粘膜。

3、以中耳剝離子或棉球?qū)⑵鋭冸x。

4、水平段前界是匙突，此處面神經(jīng)轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)走行，匙突前方是上鼓室前隱窩，此處無面神經(jīng)。

第二膝部：

1、最易損傷面神經(jīng)，常殘留較高的面神經(jīng)嵴。

2、標(biāo)志：砧骨窩、水平半規(guī)管最隆起點、面神經(jīng)第二膝部高點形成一倒三角，三角頂點為砧骨窩，低點為面神經(jīng)第二膝部，水平半規(guī)管最隆起點居中。

3、磨除此處面神經(jīng)骨質(zhì)以水平半規(guī)管隆起點為標(biāo)志，不低于此點。

鼓室粘膜病變類型

上皮化、息肉樣變、肉芽增生、鈣化、水腫

皮化粘膜

1、在鼓室成形術(shù)病例應(yīng)徹底清除，否則會形成膽脂瘤

2、乳突根治的病例，可予以保留作為自然形成的鼓岬上皮

息肉樣變、肉芽增生、鈣化

1、徹底去除，采取如下措施。

2、粘膜完好者：鼓室成形。

3、粘膜輕度損傷：鼓室內(nèi)永久放置0.1mm厚薄硅膠片。

4、粘膜嚴(yán)重?fù)p傷或缺失者：分期手術(shù)。

鼓室成形

1、只要有重建的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，都爭取一期進(jìn)行聽力重建，包括聽骨鏈重建及鼓膜修補術(shù)，鼓膜修補術(shù)多采用內(nèi)置法及夾層法進(jìn)行修補。

2、鼓室粘膜病變越輕，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容積越大，聽力提高的越好。可以在聽骨鏈重建時采用一定的方法加高上鼓室內(nèi)側(cè)壁，減少術(shù)后粘連，增加鼓室含氣腔，有利于提高聽力。

聽骨鏈重建

目的：在鼓膜和前庭窗之間建立聯(lián)系

條件：完整的鼓膜，鼓室的通氣

材料：自體材料(可利用的砧骨，乳突骨)異體材料(很少用)(非金屬及金屬類)。

1、錘骨柄有或無，活動的鐙骨砧骨搭橋術(shù)鐙骨加帽術(shù)(自體乳突骨，PORP)。

2、殘存錘骨柄及活動的鐙骨底板，鐙骨板上結(jié)構(gòu)消失自體乳突骨，TORP。

3、鐙骨底板固定，鐙骨置換術(shù);鐙骨開窗術(shù)(pisto)。

4、在應(yīng)用砧骨時注意砧骨體的病變程度。

5、已有膽脂瘤侵襲的砧骨不能利用。

6、聽骨體可用無水乙醇浸泡后處理使用。

7、要保證重建聽骨的后上有足夠的空間，避免其與外耳道后壁接觸，以利于傳音。

8、研究證實全鈦的人工聽骨是傳音效果和相容性最佳的型號。

要求

1、長度：過短達(dá)不到鼓膜與前庭窗之間的連接，過長增加鐙骨底板壓力引起耳鳴或感音神經(jīng)性聾。

2、連接：保留鼓膜張肌肌腱，有利于鼓膜和聽骨貼緊。

3、術(shù)者的經(jīng)驗及操作技能，病變的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容積等多方面因素決定聽力恢復(fù)的水平。

圍術(shù)期

要重視圍術(shù)期的處理，術(shù)前：清洗、敏感抗菌素、止血藥。

要重視圍術(shù)期的處理

術(shù)后：換藥及并發(fā)癥的處理，面神經(jīng)暴露眩暈：迷路瘺管皮瓣，肉芽，耳鳴。

小結(jié)

徹底清除病灶為手術(shù)首要目的，保證干耳，勿偏重聽力重建。高分辯CT檢查是診斷及手術(shù)方式判定的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前仔細(xì)查體，術(shù)后密切觀察處理與手術(shù)療效是密切相關(guān)的。