睡眠呼吸暫停：阻塞部位不同的手術方式選擇

　　雖然正壓通氣治療（PAP）是治療中-重度睡眠呼吸暫停（OSA）的一線方法，但患者的依從性是一個很大的問題。研究表明，即使是依從性良好的患者，PAP的實際使用也只有大約50%的時間。患者經常抱怨很難整夜戴著面罩很好的適應高壓空氣吹入鼻腔。

　　如果PAP依從性不好，手術治療睡眠呼吸暫停是可行的選擇。OSA有許多種手術，應針對每個病人的具體阻塞部位而有針對性的選擇手術方式。阻塞的部位可能位于上氣道的任何部位，包括鼻腔、舌和咽喉。下面介紹最常見和最有效的手術方法，以解決相應的阻塞部位。

　　鼻手術

　　白天和夜間鼻塞已證實為睡眠呼吸障礙的危險因素。因此，鼻塞的治療是OSA外科的重要部分。鼻中隔、鼻甲、鼻瓣區(qū)是導致鼻塞的三個解剖區(qū)域。最常用的鼻外科手術包括鼻中隔成形術和鼻甲縮減術。大多數病人對此手術的耐受性良好。其包括矯正鼻中隔和縮小鼻甲，從而使鼻腔空間更大阻力更小，利于空氣通過順利。

　　有的病人是鼻瓣區(qū)塌陷，這是由于支撐鼻孔開放的低位鼻軟骨過軟無力所致。對此類患者，可以設計使用鼻中隔切除的彎曲軟骨支撐加強鼻瓣區(qū)以防止其坍塌。

　　UPPP

　　過去35年間，懸雍垂腭咽成形（UPPP）一直是最常見的睡眠呼吸暫停手術。其是從軟腭和咽腔中切除過多的組織，同時切除雙扁桃體。切除組織后，通過縫合保持咽腔足夠開放而防止塌陷。這一區(qū)域的上呼吸道為口咽部，是大多數OSA患者的常見阻塞部位。打鼾的患者做此手術獲益更大，因為鼾聲往往是由于軟腭與咽后壁的震動發(fā)出。

　　軟腭植入物（thePillar）

　　軟腭Pillar植入是治療打鼾和輕度睡眠呼吸暫停的微創(chuàng)方法。它是用三個聚酯棒放置到軟顎內，聚酯棒與周圍軟組織發(fā)生炎癥反應而使軟腭硬度輕微增加。深睡眠肌肉放松時，軟腭就不再容易與咽后壁碰觸，從而使打鼾和呼吸暫停減輕。病人清醒局部麻醉下即可完成手術。

　　舌骨前徙

　　舌骨是頸部的一塊小骨頭，舌根及咽部肌肉附著于此。睡眠呼吸暫?；颊呓洺Ｓ猩喔蚀?。深睡眠階段，正常的肌肉松弛，舌根后墜接觸咽后壁造成阻塞。通過非常微創(chuàng)的手術，使舌骨向前懸吊于下頜骨而重新定位，從而使氣道擴張并防止塌陷。手術通常需在頸部切兩個小口，疼痛很小。此手術的療效顯著，正日益成為OSA手術的重要選擇。

　　舌前徙

　　此手術是將主要舌肌肉之一，頦舌肌前徙，從而防止睡眠期間舌后墜。頦舌肌前徙包括矩形切開下頜骨的頦舌肌附著處，然后將骨片及附著的頦舌及向前拉動，骨片用小鈦板固定以防止其回縮回口底。此手術解決的阻塞部位和舌骨前徙手術一樣，已有許多研究表明其成功率很高。此手術的創(chuàng)傷較舌骨前徙術稍大。另外一種創(chuàng)傷較小的舌前徙術是用一個穿過舌體下方的塑料繩環(huán)向前牽拉舌頭，然后用鈦螺絲固定于下頜骨。

　　舌根切除

　　如前所述，舌根是OSA患者常見阻塞部位。除了前徙手術，通過各種方法減容舌根組織量也是有效的改善呼吸暫停的手術方法。一種方法是使用射頻使舌根組織萎縮。射頻波可以定向作用到特定的舌根阻塞部位，而不造成周圍組織損傷。此手術也屬微創(chuàng)，但有時需要進行數次治療。另一種縮小舌根的方法是通過直接切除。此手術中用電刀或射頻行舌根部分組織切除，需在全身麻醉下完成，疼痛也并不重。術后氣道阻塞的風險雖小，但卻很危險，患者需要嚴密觀察。研究表明所有舌根切除的方法，如果能夠運用恰當，治療OSA的效果不錯。

　　頜骨前徙

　　頜面部骨骼異常是一個公認的阻塞性睡眠呼吸暫停的危險因素。睡眠呼吸暫停病人下巴通常很小且窄，使氣道腔縮小，導致夜間阻塞。上下頜骨前徙術通過擴張圍氣道的骨骼框架，使整個上氣道擴大。手術使上下頜骨向前推進10～12mm，然后用鈦板固定于前徙位置。此手術技術非常具有挑戰(zhàn)性，因為切骨必須很精確，使前徙后的上下牙齒咬合準確是關鍵。術后病人必須做上下牙齒固定數周，以使骨愈合。盡管術后疼痛明顯且需要住院數天，但其長期成功率接近90%。因為手術風險大和潛在并發(fā)癥多，能做此手術的醫(yī)生和醫(yī)院很少。

　　氣管切開術

　　氣管切開術是新建一個通道使氣體直接從頸部氣管進入肺部，因此可以避免上呼吸道的任何阻塞。永久性氣管造口術作為一種長期治療阻塞性睡眠呼吸暫停的方法，仍然是病理性肥胖合并肥胖性低通氣綜合征患者，或有嚴重顱面畸形且所有其他治療方法都失敗的患者的選擇。雖然其似乎有些過分，但對于極端重癥患者的確是非常有效的手術選擇。

　　總結

　　目前有很多手術方法治療不能耐受CPAP的睡眠呼吸暫?；颊?。因為氣道模式和阻塞的嚴重程度在個體間變化很大，手術療法必須適合具體的患者，往往需要聯合手術方式，以達到最好療效。當OSA患者尋求手術治療時，必須采取有邏輯性的綜合分析，而找到一位熟悉睡眠呼吸暫停的病理生理學和上呼吸道解剖學的外科醫(yī)生，對于確保最佳的治療成功機率是非常重要的。