肝硬化作為全世界病死的第五大原因,也是我國的常見病和主要病死原因之一。目前發(fā)現(xiàn)引起肝硬化最主要的病因是肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化[1]。肝炎后肝硬化是我國肝硬化的主要類型,而酒精性肝硬化是西方國家肝硬化的主要類型;肝炎后肝硬化主要是乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎,它們具有傳染性強,傳播途徑復雜、發(fā)病率較高等特點[2]。
據(jù)歷史記載,病毒性肝炎流行已久,最早的病癥描述可追溯到公元前。從1965年首次發(fā)現(xiàn)第一個肝炎抗原成分即乙肝表面抗原,1970年觀察到了完整的乙肝病毒顆粒,再到1972年,認識了目前檢測的乙型肝炎抗原物質。然而直到1989年,美國科學家邁克爾·侯頓和他的同事們才找到了丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)的基因序列。
隨著科技的發(fā)展,人們對HBV和HCV的了解越加深入,雖然他們是慢性病毒性肝炎的罪魁禍首,但僅僅是一字之差嗎?下面聽我細細道來。
一、致病源
乙肝的致病源為乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV),正嗜肝DNA病毒屬,其基因組為獨特的帶有部分單鏈區(qū)的雙鏈DNA環(huán)狀模式;HBV感染人體后,通過黏附—脫殼—入核—轉錄—翻譯—逆轉錄—組裝,完成復制過程。HBV需進入肝細胞的細胞核內進行復制。而丙肝完全不同,其致病源為丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV),黃病毒屬,是小的有包膜的單正股RNA病毒,可感染黑猩猩并在體內連續(xù)傳代,目前尚不能用體外細胞培養(yǎng)進行分離。HCV感染人體后,通過黏附—脫去包膜—翻譯、加工和復制—組裝,完成復制過程[3]。HCV整個復制過程均在細胞質中進行。
二、傳播途徑
導致HBV發(fā)病率較高的另一個因素是HBV的傳播途徑較多,主要分為血液、血制品傳播、性傳播、母嬰傳播。而HCV不僅能夠通過上述途徑傳播,還有15%--30%的HCV感染途徑尚不明確。
三、臨床表現(xiàn)
通過各種途徑感染人體后,患者出現(xiàn)臨床癥狀。乙肝和丙肝患者臨床表現(xiàn)多處相似,多數(shù)隱匿。乙肝患者有急性感染,其臨床表現(xiàn)呈多樣性,可輕可重,可以完全恢復健康,也可因爆發(fā)性肝炎而致死或成為慢性肝炎;慢性乙肝就像體內隨時爆發(fā)的非定時炸彈,當人疲勞時,免疫力下降時,它便瘋狂復制,出現(xiàn)急性感染癥狀,如黃疸。但丙肝主要是亞臨床感染,患者整個病程中無自覺癥狀而僅有ALT異常;其主要特點是慢性化的幾率很高,感染過程很長,所以很容易導致肝硬化;多數(shù)丙肝患者是因肝硬化住院后才發(fā)現(xiàn)。
四、診斷及治療
乙肝和丙肝是我國肝硬化的主要病因,其主要是臨床表現(xiàn)不一,隱匿感染,所以對病毒性肝炎準確診斷顯的尤為重要。
由于兩者傳染源和復制過程的大相徑庭,其主要的血清學標志物也完全不同。目前乙肝經(jīng)典的血清學標志物有乙肝五項和乙肝DNA檢測,其新型標志物cccDNA、HBVRNA、HBcrAg和pgRNA;目前由于新型標志物存在較多局限性,尚未大量應用。而丙肝目前的血清學標志物主要為HCV抗原、抗HCV抗體和HCVRNA,其中抗HCV抗體和HCVRNA應用最廣泛。但由于HCV為RNA病毒,其變異程度為DNA病毒的十倍以上且無法通過體外細胞培養(yǎng)進行分離,還有丙肝患者主要的臨床癥狀為亞臨床;為了減少漏診,大部分廠家都設立了HCV抗體檢測的灰區(qū);灰區(qū)內的大部分患者為假陽性。HBV主要通過乙肝五項聯(lián)檢,大部分廠家未設立灰區(qū)。
了解了乙肝和丙肝診斷,接下來就是對兩種病毒感染的抗病毒治療。目前乙肝主要還是通過核苷類似物聯(lián)合干擾素進行治療,最新的指南中指出乙肝患者的臨床治愈(或功能性治愈)為:停止治療后仍保持HBsAg陰性(伴或不伴抗HBs出現(xiàn))、HBVDNA檢測不到、肝臟生化學指標正常。此時的乙肝病毒幾乎無復制,但是它的野草根cccDNA已經(jīng)深深地隱藏在肝細胞核內,可能會在某個時刻由于某種因素的誘發(fā),乙肝病毒重新轉變復制狀態(tài),但目前所有的抗病毒藥物對藏在細胞核內的病毒基因都無可奈何。因此,在這一時期使用任何的抗病毒藥物都是徒勞的。
而隨著直接抗病毒藥物(DAA)問世后,丙型肝炎可以治愈,其整個復制過程都在細胞質中進行,打斷其復制,就可以治愈,無隱藏基因。
五、預防
乙肝疫苗在乙型肝炎預防中得到了很好的應用,尤其是在蛋白合成技術成熟后,使我國的乙肝患病率得到了很好的控制。但丙型肝炎,這個小小的RNA病毒,其變異程度讓卻讓研究者無從下手。針對丙型肝炎無疫苗,亞臨床表現(xiàn)及其DAA藥物的應用,丙肝的診斷顯得尤為重要。
乙肝和丙肝由于傳染源及其復制的特點,使二者臨床表現(xiàn)、診斷和治療及預防大不相同。不由感嘆,“乙肝”“丙肝”何止一字之差!
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