我國肝癌的發(fā)病率高，“慢性乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是長期縈繞在患者心頭的巨大陰影，其中有的患者可以跳過肝硬化期直接發(fā)展為肝癌。同為慢性乙肝患者，為何有的人能平安度過一生，有的人結(jié)局卻很差呢?

口服核苷(酸)類抗乙肝病毒藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用，是慢性乙肝治療的一個重大進(jìn)步。口服核苷(酸)類似物在慢性乙型肝炎抗病毒治療中的"有效性"、"可行性"、"安全性"已獲得臨床的廣泛認(rèn)同，其顯著改善了慢性乙肝和乙肝肝硬化患者的預(yù)后，提高了患者的生活質(zhì)量。

一、何時(shí)開始抗乙肝病毒治療?

乙肝人群一定要定期檢查，至少每年要查一次肝臟B超和肝功能。

對于首次進(jìn)行抗病毒的患者，應(yīng)該在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)病人的身體素質(zhì)等多種因素來選擇治療方案。

1、HBVDNA水平：HBeAg陽性患者，HBVDNA≥20000U/ml(相當(dāng)于105拷貝/ml);HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2000U/ml(相當(dāng)于104拷貝/ml)。

2、ALT水平：一般要求ALT>2×參考值上限(ULN)。

對持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮給予抗病毒治療：

1、存在明顯的肝臟炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。

2、ALT持續(xù)處于(1～2)×ULN，特別是年齡>40歲，建議行肝穿刺或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。

3、ALT持續(xù)正常(每3個月檢查1次，持續(xù)12個月)，年齡>30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿刺或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。

4、存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。

需要提醒的是，在開始抗病毒治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、乙醇等因素所致的ALT水平升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT水平暫時(shí)性正常，如不加以區(qū)分，盲目開始抗病毒治療不但治療效果不好，還會增加病毒耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，給后續(xù)治療帶來困難。

二、患者初始抗病毒治療，該如何選藥?

WHO在2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎病毒感染、預(yù)防、關(guān)懷和治療指南》及我國2015年最新出版的《中國慢性乙型肝炎防治指南》中，優(yōu)先推薦強(qiáng)效低耐藥的恩替卡韋、替諾福韋酯作為治療一線藥物，特別是病毒載量高的患者，更應(yīng)首選，這是因?yàn)閺?qiáng)效低耐抗乙肝病毒藥可以為患者帶來見效快、耐藥率低、長期療效好的益處。

多項(xiàng)研究表明，高病毒載量的乙肝病毒感染患者應(yīng)用阿德福韋酯、拉米夫定或替比夫定等單藥治療時(shí)耐藥變異發(fā)生率較高。

三、抗病毒治療需要終身服藥嗎?

抗病毒治療不需要終身服藥。新版指南推薦的核苷(酸)類藥物療程較前有所延長，對HBeAg(乙肝e抗原)陽性的初始治療患者總療程建議至少4年，在HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換達(dá)標(biāo)后再鞏固治療至少3年(每隔6個月復(fù)查1次)仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā);而HBeAg(乙肝e抗原)陰性的初始治療患者建議達(dá)到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半(每隔6個月復(fù)查,至少3次)仍保持不變時(shí)才可考慮停藥。

停藥后至少隨訪12個月，這一步驟必不可少，隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。

四、停藥后復(fù)發(fā)怎么辦?

一旦發(fā)現(xiàn)乙肝復(fù)發(fā)，應(yīng)積極再次開始抗病毒治療。如何選擇藥物治療，要看當(dāng)初停藥時(shí)是否達(dá)到了停藥標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建議進(jìn)行病毒耐藥位點(diǎn)的檢測。

對于初始時(shí)達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的患者復(fù)發(fā)，一般建議繼續(xù)選用初治藥物治療;對于未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)患者，特別是有耐藥史者，再治時(shí)建議選用沒有交叉耐藥的藥物或聯(lián)合治療。

五、如果病毒耐藥了怎么辦?

對于已經(jīng)開始服用如拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者，建議在抗病毒治療過程中定期監(jiān)測HBVDNA，及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答、應(yīng)答不佳或病毒耐藥的患者，合理調(diào)整用藥，以提高療效并降低耐藥的發(fā)生。

一旦發(fā)生病毒耐藥，需要采血進(jìn)行耐藥相關(guān)基因突變的檢測，并盡早給予挽救治療：應(yīng)用拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋的患者推薦換用替諾福韋酯或加用阿德福韋酯治療，阿德福韋酯耐藥可換用恩替卡韋或替諾福韋酯或加用拉米夫定或替比夫定。

對于發(fā)生了多藥耐藥突變?nèi)鏏181T+N236T+M204V患者，建議采用恩替卡韋聯(lián)合替諾福韋酯治療。