某醫(yī)院某科室，這天護(hù)士長檢查治療藥品情況，竟然發(fā)現(xiàn)當(dāng)天所有使用左氧氟沙星注射液的病人，醫(yī)囑開具的都是0.2g或0.3g靜點(diǎn)bid，而治療護(hù)士竟然將左氧氟沙星2瓶擺在一起連輸，這分明是違背醫(yī)囑執(zhí)行嘛！詢問治療護(hù)士卻說：醫(yī)生口頭醫(yī)囑要連著輸，說是連著輸效果優(yōu)于1日2次分開輸！

　　那為什么不開醫(yī)囑的時(shí)候直接開0.4g或0.6g靜點(diǎn)qd呢？

　　護(hù)士長帶著疑問找到了科主任，科主任一臉無奈的調(diào)出了左氧氟沙星注射液的說明書，原來說明書上要求1日2次分開使用，醫(yī)生不好違背說明書開具醫(yī)囑，可這樣護(hù)士不成了不遵醫(yī)囑了嗎？

　　左氧氟沙星是喹諾酮類藥物中的一種，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。是目前臨床最常用和最重要的廣譜抗菌藥物品種之一。

　　左氧氟沙星，說明書中多為一日給藥2～3次的習(xí)慣用法，但這樣不僅療效差、副作用多，還容易引發(fā)細(xì)菌耐藥。正確的用法應(yīng)該是一日一次大劑量給藥。依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，左氧氟沙星可一日給藥一次，并且該藥被認(rèn)為是最適合一日一次大劑量給藥的品種，已為國內(nèi)的一些醫(yī)院所采納并加以推薦。但筆者所見的左氧氟沙星說明書依舊是一日給藥2次的習(xí)慣用法，注射用藥的濃度與滴注速度也因產(chǎn)品而異，使醫(yī)護(hù)人員頗感困惑。

　　一日一次給藥有依據(jù)

　　左氧氟沙星一日給藥一次是指將原來每日分2次給予的劑量一次投入。這一給藥方案的有效性已得到國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)與臨床的證實(shí)。首先，該類藥物屬于濃度依賴型抗菌藥物，即殺菌的強(qiáng)度與速度主要取決于血藥濃度的最大值，不適宜小劑量多次給藥。其次，對于已受到了藥物嚴(yán)重?fù)p傷的幸存細(xì)菌，在左氧氟沙星代謝至低濃度時(shí)仍然難以恢復(fù)生長與繁殖。這種所謂的抗菌后效應(yīng)時(shí)間會隨著左氧氟沙星劑量的增加而延長。左氧氟沙星半衰期長達(dá)6～8個(gè)小時(shí)，再加上有較長的后效應(yīng)時(shí)間，是可以一日給藥一次的又一主要依據(jù)。此外，據(jù)文獻(xiàn)介紹左氧氟沙星每天750mg一次給予的不良事件的總發(fā)生率、類型和分布，類似于每次250～500mg每天兩次。

　　那么按照說明書1日2次給藥有哪些不良反應(yīng)呢，我們不妨往下看：

　　濃度過低療效差

　　左氧氟沙星口服幾乎可完全吸收，服藥后約40分鐘即可達(dá)到血藥濃度峰值，是最適合口服使用的藥物。注射給藥本應(yīng)用于較重的感染者，以獲得比口服給藥更高的血藥濃度水平。假如按照一些說明書的用法，400毫克左氧氟沙星要分兩次使用，滴注時(shí)間4～6個(gè)小時(shí)，其血藥濃度水平并不優(yōu)于口服用藥，已經(jīng)失去了注射用藥的意義，還增加了患者的治療費(fèi)用，花費(fèi)了過多的治療時(shí)間。

　　長時(shí)間注射副作用多

　　低濃度長時(shí)間注射給藥似乎可以減少左氧氟沙星引起的頭痛、頭暈和失眠等不良反應(yīng)。然而事實(shí)并非如此，馬拉松式的滴注方式造成藥物在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)難以消除，更容易引起頭痛、頭暈等精神性癥狀。有研究者發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星引起的失眠主要發(fā)生于午后或晚間用藥，這在一日兩次長時(shí)間注射給藥時(shí)難以避免。

　　低濃度易誘發(fā)耐藥

　　氟喹喏酮類藥物的臨床有效性可由藥時(shí)曲線下面積與最小抑菌濃度的比值（AUC/MIC），及血藥濃度峰值與最小抑菌濃度的比值（Cmax/MIC）兩項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行評估。左氧氟沙星治療尿路感染、肺部感染、皮膚與軟組織感染時(shí)，Cmax/MIC比值大于12.2的臨床治愈率高達(dá)99％；小于該值時(shí)療效會隨之明顯下降，治療劑量不足還容易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。國外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AUC/MIC＜100時(shí)，治療5天后某些細(xì)菌的耐藥性幾率達(dá)到50％；而AUC/MIC比值高于100時(shí)，產(chǎn)生耐藥性的患者只有9％。為提高臨床有效性和減少細(xì)菌的耐藥性，國外推薦左氧氟沙星一日500～750ml一次使用，用藥時(shí)間在60分鐘以上。

　　由此不難看出臨床醫(yī)生的無奈，既要考慮患者的療效又要考慮執(zhí)業(yè)的安全，可像案例中醫(yī)生的做法，無疑將未知的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了無辜的護(hù)士：我按說明書開具醫(yī)囑，護(hù)士按口頭醫(yī)囑執(zhí)行，表面上看似乎既滿足了說明書的要求，也保證了患者的療效?？梢坏┏霈F(xiàn)糾紛，護(hù)士又如何承受之重！

　　說明書亟待規(guī)范

　　藥品說明書是臨床醫(yī)師和患者都能直接掌握的基本用藥依據(jù)，其內(nèi)容應(yīng)有充分的科學(xué)依據(jù)。左氧氟沙星在國內(nèi)的生產(chǎn)廠家較多，說明書中用法、用量等重要內(nèi)容多有差別，使臨床難以適從。因擔(dān)心出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)引起醫(yī)患糾紛，出現(xiàn)了醫(yī)院不敢采用一日給藥一次的用藥方案。左氧氟沙星是目前臨床最常用和最重要的廣譜抗菌藥物品種之一，因此我們應(yīng)高度重視左氧氟沙星的合理使用問題。

　　藥品說明書內(nèi)容的更新該是藥監(jiān)局責(zé)無旁貸的職責(zé)，真心希望藥品說明書能夠真正讓醫(yī)生、護(hù)士和患者放心遵照執(zhí)行！