劉渡舟教授在長期的臨床實(shí)踐中，根據(jù)中醫(yī)的理論，結(jié)合肝的生理病理特點(diǎn)，總結(jié)探索出一套獨(dú)特的辨證論治方法，對(duì)慢性遷延型肝炎，慢性活動(dòng)型肝炎，無癥狀病毒攜帶者，臨床治療效果顯著。尤以乙型肝炎更為突出。茲將治療經(jīng)驗(yàn)概括整理如下。

　　氣血陰陽分型的辨證模式

　　慢性病毒性肝炎多見于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及兩種病毒以上重疊的復(fù)合型肝炎。劉老認(rèn)為本病的致病因子是感受了外界的濕熱毒邪，滯阻于肝臟，使肝的疏泄功能障礙，導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入的活動(dòng)失常，而使肝臟本身的氣血失調(diào)，濕熱之毒損害了肝臟發(fā)為肝炎。認(rèn)為肝病的一般發(fā)病規(guī)律是先氣后血，然亦有未經(jīng)氣分而直達(dá)血分或復(fù)從血分進(jìn)入氣分者。

　　另外肝炎的發(fā)病，除感染外界的濕熱疫毒邪氣外，與人體自身正邪的盛衰、情志的郁暢諸因素密切相關(guān)。肝病一旦發(fā)生，其病變影響廣，上可影響心肺，橫可影響膽胰，中可影響脾胃，下可影響腎與膀胱、胞宮等臟器，而形成虛實(shí)錯(cuò)雜，寒熱互見的種種證候，臨床治療頗為棘手。劉老在治療中對(duì)此病始終把握其生理病理特性，尋求本病的發(fā)展規(guī)律，提出陰陽氣血的辨證層次，分型立項(xiàng)，并參考病程的長短、病位的深淺、病勢的輕重、正邪的進(jìn)退，在千變?nèi)f化之復(fù)雜證候中，分離出氣分的陽、陰證，血分的陰虛證，以及陰虛陽亢證的四大證型。在此基礎(chǔ)上分證型論治，有提要鉤玄，執(zhí)簡馭繁之妙。

　　中醫(yī)理論認(rèn)為，肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽。言其體陰，是因?yàn)檠獙訇幎沃鞑匮匝獮轶w；且肝腎同源，精血互相化生。肝臟必須依靠陰血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能。氣屬陽謂其用陽，是指肝氣主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，以動(dòng)為用；且內(nèi)寄相火，敷布少陽生發(fā)之氣，有促進(jìn)生化代謝的功能。在五行肝屬木，其“母”屬水，其“子”屬火，水為陰，火為陽，木介于陰陽水火之中，故古人又把肝稱為陰盡陽生之臟，實(shí)指肝之陰陽有轉(zhuǎn)化之特點(diǎn)。蓋肝臟以陰血養(yǎng)其體，以陽氣資其用，則剛?cè)釀?dòng)靜結(jié)合，氣血陰陽貫通，疏泄暢利，氣機(jī)調(diào)和而井然有序。若肝氣、肝血、肝陰、肝陽任何一方發(fā)生病理變化，都能影響肝臟正常的生理功能，所以肝病的證治規(guī)律應(yīng)以陰陽氣血的病理變化為依據(jù)。

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　　氣分證

　　是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主疏泄喜條達(dá)疏利，最畏肝氣郁結(jié)不暢，所以肝病首先是肝郁氣機(jī)壅滯阻塞，代謝不利。病在肝逆在脾胃，而使清陽不升，濁陰不降，運(yùn)化腐熟水谷功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)木郁土壅之象。

　　癥候上則見：口苦，心煩，飲食不馨，嘔惡痞滿，肝區(qū)脹痛，身懶體疲，下肢痠沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調(diào)，舌苔白膩，脈弦沉滑。這類病人，除有乙、丙、丁、戌肝炎病毒的感染外，還可出現(xiàn)肝功能的異常。

　　治療方法，以疏肝解郁，清熱解毒利濕為主。

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　　血分證

　　是由于肝病遷延，氣分濕熱進(jìn)入血分。氣病及血，久病入絡(luò)，或素有肝經(jīng)氣血不和又染外來病邪，而出現(xiàn)的血絡(luò)瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛。

　　故臨床癥見肝區(qū)刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢，脈來弦澀，舌邊紫暗，或有瘀斑。女子可有月經(jīng)前后不定期，閉經(jīng)痛經(jīng)。重者可見面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。

　　治當(dāng)養(yǎng)血活絡(luò)化瘀，兼清熱利濕解毒，并注意脾氣的盛衰情況。

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　　陰虛證

　　陰虛是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝陰不足而致。臨床可見疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見腰膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。西醫(yī)檢查肝脾腫大，脾功能亢進(jìn)，門靜脈高壓，血小板降低，或白/球蛋白倒置，丙種球蛋白升高。這類病人肝功能損害比較嚴(yán)重，多見于肝硬化病人。治當(dāng)滋陰柔肝，軟堅(jiān)化瘀消痞。

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　　陽虛證

　　陽虛是脾腎陽氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾陽而見由肝傳脾，發(fā)生中寒不運(yùn)，腹脹不利之變?；蛞姼尾〖澳I，腎陽虛衰不能主火，發(fā)生腹脹、腹水、小便不利等癥。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無力，重者可見面色黎黑。B超提示：肝萎縮、脾大、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數(shù)及TTT值上升。這類病人已發(fā)展為中期或晚期肝硬化，治當(dāng)疏肝健脾，溫補(bǔ)腎陽，氣化水陰。

　　柴胡劑群為主的論治經(jīng)驗(yàn)

　　柴胡劑群義指小柴胡湯及其類方所組成的方劑群組。源自仲景《傷寒雜病論》，醫(yī)圣擬用此類方劑，意取疏調(diào)和解少陽之法。劉老在慢肝的治療中，師仲景之法而又不拘泥于其方，根據(jù)慢肝的特點(diǎn)，創(chuàng)制柴胡解毒湯、柴胡活絡(luò)湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡姜桂湯共為治療慢肝氣血陰陽四個(gè)病變階段的首選方劑。

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　　柴胡解毒湯

　　組成：柴胡黃答茵陳土茯苓蚤休草河車炙甘草蒼術(shù)等。

　　主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉(zhuǎn)氨酶高，黃疸指數(shù)高；以苔膩、尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點(diǎn)。

　　驗(yàn)案

　　孫某，男，22歲。患乙肝1年余。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT230.6IU/L。服聯(lián)苯雙脂等降酶藥，ALT始終未降至正常值?？滔赂螀^(qū)脹痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝，肝膽疏泄不利。

　　治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機(jī)。擬柴胡解毒湯加虎杖、大金錢草、垂盆草、蛇舌草。復(fù)診諸癥明顯減輕，仍用柴胡解毒湯加減治療。月余后化驗(yàn)肝功ALT降至28IU/L，轉(zhuǎn)用柴胡活絡(luò)湯活血解毒治療澳抗三陽。其后又多次化驗(yàn)肝功ALT值穩(wěn)定在正常水平。

　　使用本方，若黃疸指數(shù)高，大便偏干，熱盛于濕，可與茵陳蒿湯合方；若轉(zhuǎn)氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂盆草、大金錢草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背痠凝而脹，身沉重、口渴、尿黃，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增強(qiáng)清利濕熱之功，方名三石解毒湯。濕熱郁滯氣機(jī)不利肝區(qū)作痛加川楝、延胡、虎杖祛濕熱調(diào)暢氣機(jī)止痛。亦可加連翹、竹葉增強(qiáng)清利氣分濕熱之功。

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　　柴胡活絡(luò)湯

　　組成：柴胡黃芩茵陳土茯苓草河車茜草炙甘草紅花當(dāng)歸白芍等。

　　功效：疏肝活血通絡(luò)，兼利濕解毒。

　　主治：肝血瘀阻，絡(luò)脈不通，濕熱毒邪進(jìn)入血分；以舌苔白膩，舌質(zhì)暗邊有察斑，脈弦澀為辨證要點(diǎn)。

　　驗(yàn)案

　　馮某，男，26歲，1995年9月20初診。3個(gè)月前體檢查出HBsAg（+），HBeAg（+），抗一HBc（+），肝功正常。自訴肝區(qū)持續(xù)疼痛半年之久?，F(xiàn)癥：胸隔滿悶，腹脹便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈濡緩。

　　脈證相參，濕邪為盛，劉老認(rèn)為急則先治其標(biāo)，當(dāng)先祛濕化濁，用霍香正氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥15劑后，自訴胸悶、腹脹大有減輕，飲食漸增，大便已轉(zhuǎn)正常?，F(xiàn)其膩苔已薄，然而脅痛依然，入夜痛重，少寐多夢，性情煩急，舌邊暗紅，脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡(luò)脈不通之象。轉(zhuǎn)用疏肝活血化瘀，通絡(luò)解毒利濕之法，用柴胡活絡(luò)湯加減治療。又服藥近2個(gè)月，1995年11月31日化驗(yàn)肝功（-）、HBsAg（-）、HBeAg（-）、抗一HBc（-），肝區(qū)疼痛已消，病愈。

　　本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡(luò)之藥而成，以達(dá)到和肝祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥狀不明顯的慢肝患者，或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急性發(fā)作的恢復(fù)期，亦可應(yīng)用此方治療，不必拘泥于血瘀見證。劉老認(rèn)為肝硬化腹水是由于乙肝的發(fā)展惡化而來，服用柴胡活絡(luò)湯臨床觀察能阻斷腹水的發(fā)生，有寓“防”于“治”的特點(diǎn)。若濕熱毒邪已入血分，而又兼轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降，可于本方加入大金錢草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增強(qiáng)解毒祛濕之力，名為三草活絡(luò)湯。

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　　柴胡止痛湯

　　組成：柴胡川楝子延胡劉寄奴片姜黃茜草海螵蛸皂刺炙甘草等。

　　主治：邪入血分，氣血失調(diào)；以肝區(qū)痛重為辨證特點(diǎn)。

　　肝病的臨床表現(xiàn)為在氣為脹，在血為瘡，在水為膩。因血為肝之體，肝炎進(jìn)入血分，則要重用養(yǎng)血的藥物。可加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，川芍理血和肝，肝血調(diào)和疼痛不發(fā)。肝絡(luò)瘀阻不通則痛，瘀而出現(xiàn)熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白/球蛋白倒置，可增加茜草、土元?jiǎng)┝?，亦可加桃仁、紅花活血化瘀。但慎用理氣之香燥藥，因邪氣已傷陰血，復(fù)用香燥之品，更加傷陰。

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　　柴胡鱉甲湯

　　組成：柴胡鱉甲牡蠣沙參麥冬玉竹生地土元茜草等。

　　功效：滋陰清熱、軟堅(jiān)消痞；主治：陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細(xì)數(shù)，低熱少寐，口燥咽干，帆血、脅痞為辨證要點(diǎn)。

　　本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當(dāng)重用養(yǎng)陰之藥。甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉，活血涼血且無傷陰傷正之弊。養(yǎng)陰與活血化瘀之藥相互配合，半補(bǔ)半攻，徐徐緩圖，而獲良效。若已是肝硬化血癥疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅(jiān)消癥。

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　　柴胡姜桂湯（柴胡桂枝干姜湯）

　　組成：柴胡黃芩桂枝干姜炙甘草天花粉牡蠣。

　　功效：疏肝健脾，溫陽祛寒利水。

　　主治：肝之余邪未去又發(fā)脾陽虛寒證。以口干，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點(diǎn)。

　　本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高，屬陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。病及少陰，出現(xiàn)脾腎陽虛，可加入紅人參、附子、肉桂溫補(bǔ)命門，固先后天之本。應(yīng)用本方因其中陽虛寒，故柴胡、黃芩劑量要小。

　　小貼士

　　劉老認(rèn)為，肝膽病多從濕熱之邪而生，膏粱厚味積蘊(yùn)，熏蒸肝膽，阻滯氣血，新陳代謝不利而致本病。在治療中，嚴(yán)忌肥甘厚味飲酒，并摒除盲目服食各種補(bǔ)品是其另一治療特點(diǎn)。服藥期間宜食清淡易消化食物，如牛奶、豆?jié){、豆質(zhì)品、雞蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用維生素豐富的水果、蔬菜。脾虛便溏者忌食生冷。嚴(yán)格的飲食禁忌，杜絕濕熱之源，有助于疾病的治療和恢復(fù)。