源自《傷寒雜病論》的五苓散，是中醫(yī)十大名方之一，具有溫陽化氣、利濕行水的功效。流傳至今，五苓散依舊備受寵愛，后世對此方的評價也甚高，也可謂是中醫(yī)眾方中一個出類拔萃的方劑。但五苓散真正的方義，很多人卻未真正全部領(lǐng)悟，又或有偏差！比如今天要分享的這篇文章，作者就認(rèn)為五苓散并非表里同治，具體是怎么回事？一起來學(xué)習(xí)吧！

　　從五苓散的藥物組成來看，方中有桂枝，會讓人聯(lián)想到發(fā)汗解表，但是從原方的藥物重量計算，全方藥物共重96銖，桂枝重12銖，每服方寸匕（約6克），即12/96×6=0.75g，不到1克桂枝，怎能做到辛溫發(fā)汗？而且，縱觀整個《傷寒論》，似未見用單味桂枝來發(fā)汗解表的例證，假如單味桂枝能解表，為何要設(shè)立桂枝湯、麻黃湯？

　　既然五苓散未能發(fā)汗解表，為何學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為五苓散能治蓄水兼表證？這要先從原文分析。

　　一、五苓散在《傷寒論》原文是否有兼表證

　　五苓散條文見《傷寒論》第71至74條，以及386條。一般認(rèn)為第71至74條是表里同病，而386條的霍亂是否有表證還沒有定論，因此，后世把五苓散的應(yīng)用概括為“有表證可用，無表證亦可用”。本文討論五苓散能否治療表證的問題，將集中討論第71至74條內(nèi)容（以下簡稱四條條文）。

　　不少注家認(rèn)為四條條文所指的是蓄水兼表證，如成無己說，“五苓散和表里、散停飲”；劉渡舟說，“證為膀胱蓄水兼表邪，故予五苓散表里雙解”；陳亦人說，“病機仍是（指74條）蓄水兼表，所以治療同樣使用溫陽化氣利水和表的五苓散”。各版教材亦持同樣觀點。對于四條條文是否兼有表證，歷來雖無大異議，但深入研究《傷寒論》發(fā)現(xiàn)，這幾條原文似乎并不一定兼有表證。

　　蓄水兼表的相關(guān)條文包括71條，“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”；72條，“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”；第73條，“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之”；第74條，“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”四條條文中，可以反映表證的證候包括脈浮、微熱、汗出三個癥狀，但這三個癥狀所反映的也不一定是表證。參看豬苓湯的條文，第223條：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”其中的證候表現(xiàn)，跟第71條所說的十分接近，只是微熱與發(fā)熱、消渴與渴欲飲水的不同，臨床上難以鑒別。兩條文文字相似，卻沒有人說豬苓湯能夠治表證，因此，單看這些證候，是不能說明第71條是兼表證的。

　　五苓散有表證的論據(jù)是什么？以下逐一討論：

　　1.以方測證

　　五苓散中有桂枝，因而猜想能夠解表，但這點實在費解，桂枝在方中用量極少，是沒可能起發(fā)汗作用的。桂枝亦非一定是解表藥，正如冉雪峰說：“各家見有桂枝，即扯向太陽，見有大黃，即扯向陽明，經(jīng)論旨意毫未領(lǐng)略。”桂枝在五苓散中是起溫陽化氣作用的，而非發(fā)汗解表。

　　2.條文開首的“傷寒”、“中風(fēng)”等詞

　　第73條五苓散證一開首說：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。”因此，或以為這即是“太陽傷寒”。但實際上，在《傷寒論》中的“傷寒”、“中風(fēng)”等詞，多是指病情一開首的來路，而非直接等于該條的病名。例如《傷寒論》第38條的大青龍湯證一開首說“太陽中風(fēng)”，但顯然大青龍湯證并不屬于“中風(fēng)”。其后第39條即說“傷寒，脈浮緩”，假若是典型“傷寒”應(yīng)當(dāng)見“浮緊脈”，顯然此證亦非典型“傷寒”。又如第99條一開首即說“傷寒四五日”，沒有經(jīng)過誤治而選用了小柴胡湯，可知“傷寒”是就病情來路而言，并非指太陽傷寒。因此，不能拘泥于病名，而應(yīng)從脈證判斷條文病機。

　　3.小便不利

　　一般認(rèn)為，五苓散證中出現(xiàn)小便不利是因為邪從太陽經(jīng)入腑，因此可有太陽表證存在。但小便不利明顯不是表證必然的表現(xiàn)，而且在《靈樞·病本》提到，“大小便不利，治其標(biāo)”，《素問·標(biāo)本病傳論》又說，“大小不利治其標(biāo)”，“間者并行，甚者獨行”。仲景重視經(jīng)典，定當(dāng)遵守這些基本戒律，在小便不利的急重情況下，仲景豈有表里同治之理？即使有表證，也必遵從先里后表的原則。

　　4.從上下文推斷

　　例如，豬苓湯證在陽明病篇，第223條和第221條、222條的五個“若”字，正是討論陽明熱證的五種不同類型，所以豬苓湯證除了本身證候外應(yīng)還有“身熱，自汗出，不惡寒反惡熱”的表現(xiàn)。五苓散在太陽病篇，因此可兼有太陽表證。但是這樣的推論沒有必然性，仔細(xì)研究五苓散在太陽病篇的上下文會發(fā)現(xiàn)，按照條文順序，自麻黃湯證治討論結(jié)束后，從61到70條分別討論了十個方證，都是誤治變證的治療，然后討論五苓散的四條條文，之后再從75到82條繼續(xù)討論變證的治療，提出了四個方證，這樣看來，似乎五苓散也是屬于變證而不兼表的可能性較大，這樣比較符合文章的結(jié)構(gòu)。

　　事實上，《傷寒論》在第58條前已經(jīng)把整個表證的證治完整地進(jìn)行了討論，剩下的太陽病篇條文，大部分都沒有兼表證（58條后除五苓散外，還有可能是表里同治的方劑是桂枝人參湯和桂枝新加湯，但據(jù)筆者考證，此兩方亦非表里同治。縱使有表里同病的條文，仲景會嚴(yán)格按照先后緩急的原則進(jìn)行先表后里，或先里后表的方法治療，卻沒有表里同治的方法，為什么唯獨五苓散不按照先后緩急的原則治療？這并非仲景慣用的方法，五苓散屬于單純治里之劑更為合理。

　　5.關(guān)于“有表里證”

　　第74條寫明“有表里證”一句，是五苓散有表證較直接的論據(jù)，但并不代表五苓散的治法在于解表。74條前段所說的“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證”，“表證”是指前段太陽中風(fēng)“不解”的概括，但是，由于本條所說的證情屬于“急證”，本條說“水入則吐者，名曰水逆”，而在后文76條又說，“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止”。顯然，這種病情不可再用發(fā)汗解表，由于“水藥不得入口”則難以治療，因此，急當(dāng)先治其里，是分清表里先后的治法。類似表里同病而先不治表的情況，例如91條見“下利清谷不止，身體疼痛”，當(dāng)先里后表，124條的抵當(dāng)湯證亦屬一例，因此不能因條文中說表證不解，即說其方目的在于解表。

　　6.從方后注

　　五苓散方后注云：“以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。”一般認(rèn)為，這是類似桂枝湯的啜粥發(fā)汗方法，其實并非如此。首先，這里的“白飲”，有認(rèn)為是米湯，也有認(rèn)為是白開水，這是還有爭議的。但不管怎樣，“白飲”肯定是與“熱稀粥”不一樣，否則何不用同一個術(shù)語來表達(dá)？可知一般解釋“白飲的功能與桂枝湯啜熱稀粥的意思類似”是不完全的。

　　桂枝湯證的啜熱稀粥方法最少包含著兩層次的意思：一是熱，通過粥的熱力以助發(fā)汗；二是粥，通過吃稀粥而養(yǎng)胃氣，補營衛(wèi)化生之源的脾胃而助發(fā)汗。理中湯方后注云，“飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被”，就是這個意思。但白飲沒有要求是熱的，也沒有米粥來養(yǎng)脾胃，因此不能同日而語。因為五苓散是散劑，而原文特別寫“以白飲和服”，看來白飲的主要功能只是送服藥散而已。

　　另外，據(jù)裴永清教授所指：“此處的‘汗出愈’，與麻桂等方解表時的‘汗出愈’，其含意是迥然不同的。它并非指表邪從汗而解，而是通過‘多飲暖水’后見到出汗，來判斷病人的水飲已由三焦膀胱氣化復(fù)司而解。換言之，汗出是三焦和膀胱氣化復(fù)司的外在征兆。”此可論證五苓散的方后注并非指解表而言。

　　綜合以上六點，五苓散證四條條文之中，71~73條兼有表證的論據(jù)并不充分，而即使74條是兼有表證，仍不代表五苓散的治法目的在于解表。

　　二、五苓散證的病機

　　如果五苓散證的脈浮、微熱、汗出不是表證，其病機應(yīng)該是什么？這可以從桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯得到啟示?！秱摗返?8條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”本條雖有去桂和去芍的爭議，但現(xiàn)代對此條文漸有共識，認(rèn)為本條應(yīng)屬太陽病的類似證，如第七版《傷寒論》教材即持這觀點，把條文收進(jìn)類似證內(nèi)?！秱撆R床學(xué)習(xí)參考》認(rèn)為本條的病機應(yīng)屬水停陽郁，而《傷寒論講義》則稱為“水氣內(nèi)停兼太陽經(jīng)氣不利”，因而出現(xiàn)類似于太陽病的表現(xiàn)，但實際上病已經(jīng)不屬表證。

　　桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的藥物組成跟五苓散類似，皆有茯苓和白術(shù)，而水氣內(nèi)停也可以出現(xiàn)類似太陽表證的證候，其中的“翕翕發(fā)熱”，更與五苓散證的“微熱”相近。也因為水氣內(nèi)停，郁遏陽氣，陽氣鼓動抗邪而出現(xiàn)脈浮。唯一不同的是，本方證無汗，《傷寒論》第74條五苓散證有汗出，二者有何不同？汗出一證，寒熱虛實皆可見，并非表證所獨有，單看汗出實難辨其屬性。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的無汗是因為水停陽郁在表，郁滯較重引起的，因全方專攻利水而不用桂枝。五苓散之有汗，不一定是表證汗出，也可以是水停于里，陽氣郁滯，正氣抗邪，陽氣蒸騰而汗出，就如五苓散方后注云“汗出愈”的道理，也如《傷寒論》152條的十棗湯證，表已解，水邪外攻，可出現(xiàn)漐漐汗出。

　　因此，五苓散證所見的脈浮、微熱、汗出，是因為水停陽郁所致，并非兼有表邪，這正與苓桂劑的一般病機符合。另外，苓桂劑類的方中，均用桂枝，而且劑量也較五苓散要大，卻沒有一方被認(rèn)為能夠表里同治，再次助證用五苓散的目的不在解表。

　　三、有表證能否用五苓散的討論

　　雖然五苓散不能從發(fā)汗而解表，但歷代眾醫(yī)家均認(rèn)為五苓散能夠表里雙解，而且在查閱醫(yī)案的時候，的確偶爾會看到五苓散治療表里同病的報導(dǎo)，究竟是什么原因？實際上，五苓散治療非表證的病案甚多，但治療表里同病的病案卻極少，這又是為什么？這是因為臨床上兼表的情況較少，還是它們治療表證的功效較差？

　　從《傷寒論》的原文來看，五苓散在霍亂病篇中的用法，確實是用于表里同病的證情，只不過其用藥目的肯定不在于解表，要吐利止后再用桂枝湯。但是，是否有可能在服用五苓散后表證亦能同時解決？我們可以從小柴胡湯得到啟示。

　　1.小柴胡湯的解表機理

　　《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”這條是三陽合病的證治，身熱惡風(fēng)、項強是太陽的表現(xiàn)；頸強、脅下滿是少陽的表現(xiàn)；手足溫而渴一般認(rèn)為是陽明里熱但還沒到腸腑燥實的表現(xiàn)，但也有認(rèn)為“手足溫”是太陰病的“手足自溫者，系在太陰”。不管怎樣，本條肯定是表里同病而治在少陽，用小柴胡湯。

　　小柴胡湯為什么能夠治療三陽同病、表里同治？《傷寒論》第230條說：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”這條也是治療少陽與陽明同病，用小柴胡湯治療，而后段文字說明了小柴胡湯的作用機理，是因為小柴胡湯能夠疏利上下二焦，因而三焦氣機通暢，津液輸布正常而表里得解。這里的“身濈然汗出而解”，并非發(fā)汗解表的發(fā)汗，一般說“濈然”是“突然而且持續(xù)的流水貌”，這跟發(fā)汗解表中的“全身微似有汗”的微汗雖類似但不完全相同。同時，這又不等于208條陽明腑實證因為熱逼于外的“手足濈然汗出”，也不同于191條陽明中寒證因為虛不斂津的“手足濈然汗出”，因為這兩者均是病理性的汗出，汗出也局限于四肢。第230條所指的汗出，是生理性的，表示病情向愈，并非治療方法。

　　仔細(xì)分析230條“身濈然汗出”的機理，其是由于“胃氣因和”引起的，這條條文本身是有次序性的。首先，因為小柴胡湯疏解了上焦與下焦，因而樞轉(zhuǎn)了中焦氣機，故胃氣和。胃氣和為什么能使汗出？如192條說：“陽明病……濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并。”因胃氣和，能夠運化水谷，化生營衛(wèi)，通過上焦輸布水液而汗出，是正勝邪去之象。

　　有三點要特別說明：第一，這種汗出并非直接因“上焦得通”而發(fā)汗，而是三焦通暢之后，自身正氣能夠抗邪的表現(xiàn)。第二，這不是治療意義上的“發(fā)汗解表”，這里的汗出并不是直接用辛溫之藥宣散表邪的方法，而是三焦得通，水液輸布正常的表現(xiàn)，屬生理性汗出。正如192條是陽明病水氣停滯，沒有經(jīng)過任何治療而自愈，“與汗共并”，是指谷氣與津液一同外出，亦正是《素問·陰陽別論》中“陽加于陰謂之汗”的意思。其實很容易理解，如果水氣停留在表較輕，汗出的同時也能被動宣散水氣，而如果水濕較重，則要用真正意義上的發(fā)汗來解表。第三，發(fā)汗可以解表，但解表一定不等于發(fā)汗。解表還有許多不同方法，如《傷寒論》第58條說的“陰陽自和者，必自愈”，還如《辨脈法》中說的“病有戰(zhàn)而汗出，因得解……病有不戰(zhàn)、不汗出而解”，抑或如后世溫病學(xué)上的辛涼透表、滋陰解表等。

　　2.五苓散的解表機理

　　小柴胡湯的“身濈然汗出而解”，與五苓散方后注“多飲暖水，汗出愈”的機理基本相同，其不同點在于，五苓散是先解除胃中的水停熱郁，再使津液得以上下，而小柴胡湯則是先疏通上下二焦，繼而使“胃氣因和”，但兩者最后的結(jié)果均體現(xiàn)了“身濈然汗出而解”，可謂殊途同歸。

　　五苓散雖然本身不能發(fā)汗，但因為三焦通暢，表里之邪因而同解。再三強調(diào)，這種表解并不是真正意義上的發(fā)汗解表，而是通過自身正氣抗邪而表解。就像229條小柴胡湯能夠治療三陽同病，是“三陽同病，治在少陽”，而非“三陽同治”，小柴胡湯雖然能夠解表，但我們不會說小柴胡湯是解表劑或者是清里劑，因為小柴胡湯是通過疏通三焦氣機而扶助正氣抗表里之邪。正是同一道理，我們也不會認(rèn)為五苓散是解表劑，又或者是表里雙解之劑，五苓散還是屬于治里之劑。因此，為什么五苓散中的桂枝量極少，臨床上卻又能解表？因為其解表功能是通過全方藥物的配伍，調(diào)整全身三焦氣機所實現(xiàn)的。但我們不能因此說五苓散證的原文是兼有表證，只能說五苓散在臨床應(yīng)用時或許能夠同時解表。

　　五苓散的解表功效，必須符合兩方面條件：第一，符合五苓散證病機。五苓散通過疏解水停陽郁，做到疏通三焦氣機，所以如果沒有水停陽郁而兼表證，五苓散是沒有辦法疏通三焦而解表的。第二，表邪較輕。這種解表方式其實是用機體正氣去抗邪，能否解表仍要看正邪的關(guān)系。因此，五苓散的解表功效并不直接，也說明了為什么臨床上五苓散表里同治的病案極少，是因為其解表功能只能夠用在表邪輕的情況下，亦說明了《傷寒論》386條使用了五苓散或理中丸治霍亂后，仍要用桂枝湯解表的原因。

　　四、“扶正解表”的普遍意義

　　通過各種治療手段，亦能夠使三焦?fàn)I衛(wèi)得通。如在《傷寒論》第216條說：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。”這種熱入血室的疾病，雖然不是表證，但用針刺期門的方法，也能達(dá)到汗出而愈的效果。由此可推論，凡能夠疏通三焦氣機，通利水氣，鼓動陽氣，調(diào)和營衛(wèi)等的方劑，都可以通過治里而解表。

　　這種治療方法可稱為“扶正解表”，是另一種常用的解表方法。這種“扶正”并非“補虛”的概念，是指廣義的扶助人體正氣，包括了疏通氣機、以通為補的治法，五苓散與小柴胡湯的解表即屬此例。

　　因此可以說明，為什么在臨床上也有少量運用桂枝人參湯、葛根芩連湯能夠表里同治的病例，甚至所有方劑、針灸，均可能達(dá)到這種解表目的。因為，即使不用治療，如果表邪輕的話，可以通過身體本身正氣抗邪的自愈能力而解。正如《傷寒論》第10條：“風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。”并不是所有疾病都一定要治療才能康復(fù)，這也正給醫(yī)者一個提醒，醫(yī)生的工作只是輔助病者抗病，如果患者的正氣不能抗?fàn)帲委焺t難以獲效?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》說：“若五臟元真通暢，人即安和。”各種治療的最終目的，是要讓五臟元真之氣通暢，達(dá)致陰平陽秘，病能自愈。