對于頭痛診斷較為容易，但區(qū)分是哪一種類型的頭痛相對較難，下面我們將常見的頭痛的特點分析如下：

　　一、 偏頭痛

　　偏頭痛是一種常見的發(fā)作性顱內、外血管運動和神經功能失調引起的慢性復發(fā)性疾病，臨床特點為突然發(fā)作的頭部劇痛，頭痛可自動或用藥后緩解，常反復發(fā)作，間歇期無頭痛及后遺癥。本病國內外均相當常見，患病率約占人口的10%。

　　偏頭痛的病因可能與遺傳、神經及內分泌失調有一定關系，部分偏頭痛患者，尤其是有先兆型偏頭痛多數有家族史，很多偏頭痛患者植物神經功能不穩(wěn)定，在精神刺激、環(huán)境變化、過度疲勞、睡眠不足等情況下容易引起頭痛發(fā)作，偏頭痛的發(fā)生常受內分泌的影響，很多患者的偏頭痛開始于青春期。女性偏頭痛常與月經周期變化有關，頭痛可在閉經后停止，但亦有發(fā)作增多的報道。

　　(一) 臨床特點

　　首次發(fā)病多在青年或成人早期，女性多于男性，兒童發(fā)病者亦不不少見發(fā)作頻率不定，自每月1次，每年1次至每月數次，每年數次不等，偶爾多達每達每周兩次。偏頭痛的表現主要可分為以下5種類型：

　　1、普通型偏頭痛 最常見的類型，約占偏頭痛的80%，無明顯遺傳史，前驅癥狀不明顯，頭痛常呈：1雙側性，或開始于一側而波及對側，也有雙側交替發(fā)作;2搏動性;3重度患者可影響日?；顒?4上樓梯或類似日?；顒涌杉又仡^痛，常伴惡心、嘔吐，畏光及畏聲。頭痛時間一般較長，可持續(xù)1-3d，常因精神緊張，疲勞而誘發(fā)。

　　2、典型偏頭痛 此種類型的偏頭痛約占偏頭痛的10%左右，60%-80%有遺傳史，往往從青春期開始發(fā)病，發(fā)病由每日1至數次至數月1次不等，間歇期不定。其發(fā)作分為四期：1前驅期：在頭痛發(fā)作前半小時左右，主要表現為痛對側視野出現閃光暗點，有時基至出現同向偏盲，并可有言語障礙、口唇、手指麻木、眩暈、面色蒼白、全身不適等。2頭痛前期：前驅癥狀消失后突然出現搏動性頭痛、多位于一側顏面或頂部。3頭痛期：頭痛期：頭痛逐漸消退多移行至入睡，有時表現為興奮、欣快。

　　3、眼肌癱瘓型偏頭痛 患者一般先有或無先兆偏頭痛史。在一次偏頭痛發(fā)作1-2 d后頭痛逐漸減退之際，發(fā)生該側的眼肌癱瘓。受累神經多為動眼神經，其次為展神經。癱瘓持續(xù)數日至數周后恢復。不定期發(fā)作，大都在同側。多次發(fā)作后，癱瘓可能經久不愈。并能除外鞍旁病變。

　　4、視網膜型偏頭痛 反復單眼出現盲點或單眼盲持續(xù)不到1h，眼癥狀出現后至頭痛的間隙不超過1h，但頭痛可先于眼癥狀出現;并能排除眼或血管病變。

　　5、兒童期周期性綜合征(偏頭痛等位癥)

　　可能為偏頭痛先兆或伴隨偏頭痛。它可分為：

　　(1)良性兒童期發(fā)作性眩暈：常為健康兒童突然出現十分嚴重的眩暈發(fā)作，持續(xù)時間短暫、伴有平衡障礙、焦慮、眼震、嘔吐。其他神經系統檢查正常，腦電圖正常。

　　(2)兒童期交替性偏癱：嬰幼兒交替性偏癱，智力障礙及伴其他陣發(fā)性癥狀如強直性發(fā)作、肌張力異常、舞蹈手足徐動樣運動，或其他眼肌運動異常，植物神經障礙。

　　(二)輔助檢查

　　1、腦血流圖 偏頭痛患者的發(fā)作期和間歇期腦血流圖的主要變化是兩側波幅不對稱，一側偏高或一側偏低。

　　2、經顱多普勒超聲掃描(TCD)

　　(1)發(fā)作間歇期：TCD不能鑒別典型和普通型頭痛，僅能提供一些流動力學改變的基礎依據，如血流速度增快，兩側流速不對稱、出現血管雜音和血流速度不穩(wěn)定等。

　　(2)偏頭痛發(fā)作期：普痛偏頭痛患者平均峰流速(Vm)下降，血管雜音減弱消失。

　　(三)診斷

　　1、病史、一般體格檢查、神經系統檢查不提示器質性疾病。

　　2、頭痛反復發(fā)作至少5次，每次持續(xù)4-72h，發(fā)作前有感覺、運動或視覺方面的先兆。

　　3、頭痛局限于一側或雙側，呈搏動性頭痛，程度中等或劇烈，影響日常生活。

　　4、伴有惡心和(或)嘔吐等植物神經癥狀。

　　二、緊張性頭痛

　　頭頸部肌肉持久收縮的頭痛稱緊張性頭痛。一般有兩種情況即頭頸部肌肉持續(xù)收縮引起頭痛和由于頸部疾病引起反射性肌緊張性收縮，如頸椎骨性關節(jié)病、頸部外傷或頸椎間盤病變等。緊張性頭痛是一種常見病，多由憂郁或焦慮使頭、面、頸、肩部肌肉持續(xù)痙攣和(或)血管收縮缺血所致，少數則由不良姿勢或頭頸部其他疾病引起。起病年齡多在30歲前后，女性較多，呈非搏動性、長期性和經常性痛。本病有時和偏頭痛并存，稱為混合性頭痛，多見于偏頭痛發(fā)作時間長者。檢查除偶然發(fā)現肌肉痙攣外無其他發(fā)現。

　　緊張性頭痛的發(fā)病機理有幾種學說：1鉀離子致病學說;2交感神經興奮性增高學說;3精神學說;4姿勢、煙酒等，尤其是采用某種姿勢長久工作，如伏案工作者，長時間低頭、屈頸，造成慢性、持久的頸部肌肉收縮，引起疼痛。

　　臨床表現：以青壯年多見，病程較長、以癥狀持續(xù)存在為特點，時輕時重。頭痛程度多數人為輕、中度痛，為持續(xù)的壓迫感、沉重感、緊箍感、后頸部及肩胛部肌肉有壓迫感，有時可觸到1個或多個硬結。肌痛性結節(jié)，系肌肉長期收縮所致，這些患者多不需臥床休息。頭痛發(fā)作多在睡醒后，可持續(xù)存在，部分患者因疼痛不能入睡。疼痛部位多見于枕后部、頸項部，有時為顳部或頭頂部、上側或兩側，有時還伴有局部痛。常伴有畏光、羞明、惡心，部分患者基至可伴有短暫的閃光感、弱視。心理因素如焦慮、憂郁、心情不暢是主要的誘發(fā)因素。此外，特殊的職業(yè)所限定的姿勢及位置等也是常見的發(fā)病原因。應詳細問病史。偏頭痛與緊張性頭痛的鑒別診斷見(表3-1-1)。

　　表3-1-1 偏頭痛與緊張性頭痛的鑒別診斷

　　偏頭痛(普通型、典型) 緊張性頭痛

　　年齡 10-20歲為發(fā)病高峰 30-40歲最多

　　性別 女性多 無性別差異

　　起病方式 典型偏頭痛有前驅癥狀，普通型偏頭痛沒有 沒有前驅癥狀

　　誘因 工作過重，睡眠不足，對食物過敏者 憂慮、焦慮、不良姿勢

　　頭痛性質 與心搏動一致的搏動頭痛，典型偏頭痛 持續(xù)性重壓感或戴緊帽感，多數幾小時消失，普通型者持續(xù)幾小時至1天 一日中呈持續(xù)性，特別是午后疼痛更重

　　頭痛程度 頭痛時多數患者影響工作疼痛時多數患者能堅持工作

　　頭痛部位 主要是偏側性兩側為多，也有偏側伴隨癥狀 有惡心、嘔吐、頭痛并在發(fā)作后凝肩、頭后部脹感及疼痛，可伴有惡心、麻木、浮動感可出現緊張性頭痛

　　對藥物反應 發(fā)作時血管收縮劑有效 安定劑和肌肉松弛劑有效

　　三、 叢集性頭痛

　　叢集頭痛又稱群發(fā)性頭痛、組胺性頭痛。是一種表現為頭痛的神經—血管功能障礙生疾病，表現為周其性頭痛，其發(fā)作似成群而來，以反復的密集的發(fā)作為特征。男生多見，發(fā)病可與組胺、前列腺等有關。

　　(一)臨床表現

　　臨床表現主要是頭痛，起始于一側眶周圍，向兩側顳區(qū)、前額、下頜(少數達頸部)等部位放射。每次發(fā)作多數在同一側。頭痛性質呈劇痛，深在，無波動性，為爆炸性，偶有搏動性。少數為針刺樣或冰刺樣疼痛。疼痛多呈周期性，每次叢集性發(fā)作幾乎在相同的時間，持續(xù)時間基本相似。以上午10時至下午9時發(fā)生較多。大多數持續(xù)30min至2h,發(fā)作頻率為每天幾次至每周期性1次，平均每天1~3次。

　　(二)伴隨癥狀

　　1、血壓升高 、心率減慢、心律失常，角膜齒形搏動明顯增強，尤其在疼痛側。

　　2、眼鼻刺激癥狀，表現疼痛側眼睛流淚、結膜充血、鼻塞及流涕等。

　　3、不完全的Horner綜合征 疼痛側眼睛表現上瞼下垂、瞳孔縮小。泌汗增加，如：前額及面部出汗、眼瞼水腫。

　　4、極少數患者頭痛發(fā)作時伴有閃光幻覺、閃光暗點、面部麻木、眩暈等。

　　5、叢集性頭痛-痛性抽搐綜合征。多數兩種疾病同時發(fā)生，少數可先后發(fā)生。

　　(三)輔助檢查

　　1、腦血流量：常見頸外動脈擴張，血流量增加。

　　2、血液學檢查：5-HF在發(fā)作期表現中度增加，疼痛間期及緩解期全血5-HF水平下降。紅細胞膽堿濃度降低，表現在急性發(fā)作期和緩解期。

　　3、腦電圖：少數患者可出現異常改變。

　　4、眼動脈超聲多普勒檢查：表現為眼動脈血流下降。

　　5、相應的輔助檢查。

　　(四)診斷依據

　　具有特定部位、性質及周期發(fā)作的頭痛。具有眼、鼻、面部等的伴隨癥狀和體征。在上述癥狀的基礎上伴有如血壓及心率改變。

　　四、腦外傷后頭痛

　　腦外傷引起的頭痛涉及器質性因素與心理因素。器質性因素如頭頸部軟組織損傷、顱骨骨折、顱內血腫、顱壓增高或降低、反射性頭頸部肌肉持續(xù)性收縮、頭部血管舒縮功能紊亂等均可引起頭痛。

　　1、急性腦外傷性頭痛 急性腦外傷者除昏迷患者不能主訴外，均有不同程度的頭痛。如腦挫裂傷患者，外傷性頭痛后除大腦功能發(fā)生改變外，還有腦組織水腫、出血、撕裂，多數伴有外傷性蛛網膜下腔出血?；颊邆蠡杳詴r間較長，清醒后頭痛劇烈且持續(xù)時間長，并伴有顱壓高，表現惡心、嘔吐等。神經系統檢查可有定位體征，CT檢查可見有顱內出血和顱骨骨折等影像，腰穿腦脊液呈血性或鏡下有紅細胞，嚴重患者可有腦疝癥狀和體征。

　　2、慢性腦外全國各地性頭痛 慢性腦外傷性頭痛是指腦外傷后再次出現的頭痛或腦外傷后頭痛一度減輕又逐漸加重。多由于腦外傷后形成的硬膜下血腫或積液所致。臨床表現上有不同程度的顱腦外全國各地史，頭痛呈一度緩解或消失，于3周后又出現頭痛且逐漸加重;頭痛劇裂時伴惡心、嘔吐;積液量大時壓迫腦實質可有定位體征。

　　五、頭痛型癲癇

　　頭痛型癲癇是間腦癲癇的特殊類型，又稱植物性發(fā)作，是癲癇的一種特殊類型，雖然是由不同病因引起的丘腦下部發(fā)作性功能率亂，以發(fā)作性頭痛伴植物神經癥狀為主，一般無軀體抽動。頭痛型癲癇病按臨床發(fā)作屬單純部分發(fā)作，隨著檢查手段和研究水法的進展，簡單地分為原發(fā)性和繼發(fā)性已經不能反映癲癇發(fā)病的復雜性質，遺傳傾向和腦內有癲癇性病理改變?yōu)槠渲饕虏∫蛩亍?/P>

　　1、臨床表現 發(fā)作性劇烈頭痛為主要癥狀，可伴有惡心、嘔吐、心悸、多汗、面色改變、腹瀉等植物神經癥狀。頭痛多在前額部、雙顳部或單側顳部、枕部、頂部、少數全頭痛;頭痛持續(xù)時間10min至半小時，極少數在1h以上;一般無明顯先兆，個別病例合并有癲癇大發(fā)作(強直-陣攣發(fā)作);發(fā)作年齡在5-25歲間，典型病例有家族史;服用麥角胺制劑無效，抗癲癇藥效果明顯。

　　2、輔助檢查 腦電圖大多示兩側陣發(fā)性高波幅θ或δ節(jié)律，陣發(fā)性或散發(fā)性尖波、尖-慢波、棘-慢波，少數局限于顳、頂、枕部的棘-慢波發(fā)放，個別病例出現各導聯6次/秒，正相棘波，提示腦中線深部有功能紊亂。腦CT可以發(fā)現繼發(fā)性癲癇的原發(fā)病灶。

　　3、診斷要點 反復發(fā)作性劇烈頭痛，自行緩解，常伴有植物神經功能障礙。發(fā)作或間歇期神經系統檢查無任何陽性體征。常規(guī)腦電圖或誘發(fā)試驗顯示癲癇放電波。服一般止痛藥無效，而抗癲癇藥效果明顯。

　　六、其他頭痛

　　1、顱內動脈瘤引起的頭痛 多為中年以后出現類似偏頭痛的發(fā)作，疼痛固定在一側，無周期性，部分患者可出現動眼神經麻痹或其他腦神經癥狀，可有蛛網膜下腔出血史，腦血管造影可確診。

　　2、腦血管畸形 多在年輕時開始出現頭痛，可有癲癇發(fā)作或蛛網膜下腔出血或腦出血史，腦血管造影可確診。

　　3、顱內腫瘤 早期頭痛可偏于一側，多呈持續(xù)性，可有局灶癥狀及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高，腦CT或MRI檢查可確診。

　　4、癲癇 局灶性癲癇發(fā)作型中的感覺性發(fā)作，失語性發(fā)作和動運抑制性發(fā)作，其時程均遠較偏頭痛先兆為短，且不斷發(fā)頭痛。對于不甚典型的偏頭痛等部位發(fā)作，則須結合病史考慮。

　　兒童顳枕葉癲癇，以視幻覺、發(fā)作性頭痛和意識障礙為特征，其意識變化可能短促而不明顯。此外，部分偏頭痛發(fā)作時的腦電圖記錄，可以呈現局灶性慢活動，甚至尖波、棘波，尤其是偏癱型和基底動脈型偏頭痛。其區(qū)別在于偏頭痛不發(fā)作時，腦電圖上無局部異?；虬d癇性活動。

　　5、神經官能癥 神經官能癥性頭痛很少自青春期開始;發(fā)病時程也不相同。神經官能癥性頭痛，常伴有其他主訴如失眠、記憶力減退、注力不集中等，均屬經常存在而非發(fā)作性。

　　6、慢性陣發(fā)性偏側頭痛 此型頭痛與叢集性頭痛相似，不同點為：持續(xù)時間較短2-15min ;發(fā)作更頻繁;常見于女性;吲哚美辛有效。

　　7、五官疾病所致的頭痛 眼、耳、鼻副鼻竇、牙齒等處的病變可擴散或反射到頭面部引起的放射性疼痛。一般有相應器官的局部檢查的陽性發(fā)現，如急性副鼻竇炎有局部壓痛及膿涕等。

　　8、心因性頭痛 當外界環(huán)境的不良精神刺激時，可使患者產生憂慮、焦急等情緒反應，如神經衰弱、癔病或抑郁癥等均常出現頭痛，稱為心因性頭痛。

　　一、病史

　　頭痛是神經系統的常見癥狀。詢問病史時應包括：1頭痛的發(fā)生速度。2頭痛的部位和性質，是整個頭痛還是限于一側，是額部、頂區(qū)還是枕部或變動不定。頭痛的性質，可為脹痛、跳痛、鉆痛、裂開樣痛、刀割樣痛或隱痛。3頭痛發(fā)生的時間、持續(xù)時間。4頭痛有無規(guī)律性，是持續(xù)性、波動性，還是周期性，須注意與時間體位、頭位以及引起腦脊液壓力暫時升高的動作(如用力、噴嚏、咳嗽、排便等)有無關系。5頭痛的程度，頭痛程度受病變部位、損害程度及個體反應等因素所影響。頭痛的程度不能反應疾病的輕重，兩者無平行關系。其程度是否影響工作和睡眠。6頭痛誘發(fā)加重及緩解的因素。7全身性疾病和頭面部局限性疾病如眼、耳、副鼻竇、牙齒及精神因素等。8頭痛的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐、視物不清、閃光、復視、耳鳴、失語、癱瘓、暈厥等。9即往是否治療，哪些藥物有效、哪些藥物無效等。

　　二、體格檢查

　　頭痛時體格栓查多無異常發(fā)現，應根據病史有目的地進行合理的檢查，如眼底檢查，頭面、耳、鼻竇、口腔檢查及有無神經系統定位體征等。學生及老年人患者應注意檢查視力。

　　三、輔助檢查

　　1、腦血流圖或經顱多普勒超聲檢查 適時于偏頭痛、叢集性頭痛等。

　　2、腦CT或MRI檢查 適用于懷疑腫瘤、膿腫、血腫、顱內壓增高、腦積水、腦水腫、靜脈竇血栓形成、腦囊蟲病等。

　　3、腰穿檢查 適用于懷疑顱內炎癥如腦膜炎，出血性疾病如蛛網膜下腔出血等。

　　4、內分沁檢查 適用于偏頭痛、內分沁因素所致的頭痛等。

　　5、副鼻竇平片 適用于副鼻竇炎等。

　　6、腦電圖檢查 適用于頭痛性癲癇、腦炎及其他排除診斷。