外科治療

　　過去的觀點認為,肺轉(zhuǎn)移瘤屬于腫瘤晚期,不宜手術(shù)。近年來,國內(nèi)外對部分選擇性肺轉(zhuǎn)移瘤患者進行了手術(shù)治療,取得了較好的療效 。目前針對肺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)征,已基本達成共識(1) 原發(fā)腫瘤得到控制或能夠被控制; (2)患者的肺功能可耐受計劃中的肺切除; (3) 影像學(xué)檢查證實所有的轉(zhuǎn)移灶可被完全切除; (4) 除手術(shù)外,無已證實的更有效的治療方法; (5) 不存在肺外轉(zhuǎn)移灶。對肺部轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式亦趨向統(tǒng)一：(1)對周邊部位的孤立病灶,選用局部或楔行或肺段切除術(shù),這樣可保留未受累的肺組織。(2)對單葉多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤,選用肺葉切除。(3)對雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤可選用分期手術(shù),先切除病變較輕的一側(cè),也有采用正中切開胸骨雙側(cè)開胸一期手術(shù)切除雙側(cè)轉(zhuǎn)瘤。

　　開胸手術(shù)則可顯露并用手探查全肺,避免遺漏肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。常用的胸骨正中切口或后(前)外側(cè)切口各有優(yōu)缺點,前者可以一期完成雙側(cè)胸腔探查和切除術(shù),且術(shù)后疼痛較輕,但某些部位暴露不佳;后者暴露好,但一次只能對一側(cè)胸腔進行手術(shù),很少同期實施雙側(cè)開胸,且術(shù)后疼痛較明顯。對于單側(cè)病變者,具體采取何種手術(shù)路徑目前尚存爭議,Thomas建議采用正中切口以探查對側(cè)胸腔,但也有持反對意見者。對于雙側(cè)病變,能夠耐受雙側(cè)同時手術(shù)者,可選用胸骨正中切口或“蛤式”切口,否則采用后(前) 外側(cè)切口分期手術(shù)。

　　胸腔鏡(VATS)一般僅作為肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷而非治療手段,其原因可能為(1) 在VATS 中不能用手觸摸肺,往往僅能發(fā)現(xiàn)胸膜下的病灶,而遺漏自肺表面不能看見或術(shù)前影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的病變;(2)不能保證足夠的腫瘤切除邊緣; (3) 標(biāo)本取出時易造成胸膜轉(zhuǎn)移。

　　4 預(yù) 后

　　除黑色素瘤多發(fā)性轉(zhuǎn)移外,其他各種病理類型的肺轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后均較理想。 目前認為,最重要的預(yù)后影響因素是肺轉(zhuǎn)移瘤是否被完全切除 ,而年齡、性別以及癥狀的有無與預(yù)后之間并無明顯關(guān)聯(lián)[15]。一般認為,DFI(無瘤間歇期,Disease Free Interval) 較短往往提示腫瘤惡性程度高、易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差;DFI 長則相反[16]。但也有研究發(fā)現(xiàn), DFI 對肺轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后并無影響,而肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目與預(yù)后之間的關(guān)系同樣也存在爭議。目前認為對于DFI 較長、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較多的患者,應(yīng)慎重手術(shù),可隨訪3～6 個月,若無新的病灶出現(xiàn),再考慮行手術(shù)治療,從而獲得更好的治療效果。

　　總之,肺部轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)征,采取以手術(shù)切除為主的綜合治療,才能有助于術(shù)后患者的長期生存。