前囊切開術(shù)是現(xiàn)代白內(nèi)障囊外手術(shù)中的基本技術(shù)之一，其主要作用是方便取出混濁的晶狀體核與皮質(zhì)，為人工晶狀體固定提供支架。眼部復(fù)雜病例的病情多種多樣，在白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，單單常規(guī)環(huán)形撕囊遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足手術(shù)需要，需要多種前囊切開方法作為補(bǔ)充。

例如前囊環(huán)形撕囊術(shù)（Continuouscurvilinearcapsulorhexis）、開罐式前囊切開術(shù)（Can-opencapsulotomy）、虹膜囊膜切除術(shù)（Irido-capsulotomy）、信袋式前囊切開術(shù)、前囊環(huán)形撕囊擴(kuò)大術(shù)（Capsulorhexisenlargement）、后囊環(huán)形撕囊術(shù)（Posteriorcapsulorhexis）以及后囊切開術(shù)（Posteriorcapsulotomy）等。方法不同，技術(shù)要求不同，效果也不同。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)眼的具體條件正確選擇一種前囊切開的方法。

環(huán)形撕囊術(shù)

前囊環(huán)形撕囊術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展進(jìn)程中一個(gè)偉大里程碑。80年代中期Gimbel和Neuhann等人同時(shí)發(fā)明了連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)，是近十五年來最有意義的新技術(shù)之一。

（一）環(huán)形撕囊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1.連續(xù)光滑的前囊邊緣保證在超聲乳化過程中很少發(fā)生放射狀撕裂，增加了超乳手術(shù)的安全性。

2.改進(jìn)了囊袋內(nèi)水分離或分層技術(shù)，使醫(yī)生更好地分離核與皮質(zhì)。

3.使用水娩出、粘彈劑娩出晶狀體核。

4.囊袋內(nèi)碎核和現(xiàn)代劈核技術(shù)在囊袋內(nèi)進(jìn)行。

5.人工晶狀體可以準(zhǔn)確固定在囊袋中，保證了人工晶狀體最好的光學(xué)效果，偏位率大大降低。

6.避免了人工晶狀體與眼組織的摩擦，減輕了術(shù)眼炎癥反應(yīng)。

7.避免了色素膜脫落，減少了色素性青光眼的發(fā)生。囊袋內(nèi)固定對(duì)虹膜炎和青光眼病例是絕對(duì)必要的。

8.與睫狀溝固定的人工晶狀體相比，囊袋內(nèi)人工晶狀體部分阻止了晶狀體上皮細(xì)胞向中心移行，后囊混濁和后囊皺折的發(fā)生率大大降低。

9.在后囊破裂時(shí)，環(huán)形前囊口提供了安全有效的人工晶狀體固定。

10.很少發(fā)生瞳孔變形和人工晶狀體瞳孔夾持等并發(fā)癥。

11.保證了折疊式人工晶狀體在囊袋內(nèi)展開。因此，到目前為止，環(huán)形撕囊術(shù)是保證白內(nèi)障手術(shù)安全的最重要步驟。

（二）環(huán)形撕囊術(shù)的生物力學(xué)原理

對(duì)于撕囊術(shù)的操作來說，最重要的是理解作用于前囊撕裂緣上的兩種力對(duì)撕囊方向和過程的影響。環(huán)形撕囊術(shù)的向量方向：第一種力是由懸韌帶對(duì)前囊產(chǎn)生的均勻的放射狀張力。一旦前囊的第一個(gè)裂口開始裂開，前囊張力會(huì)集中到裂口，任何額外的用力，例如前房變淺或玻璃體壓力增大，均會(huì)引起前囊向周邊裂開，張力消除后裂開才停止。第二種力是手術(shù)者施加的用于撕開前囊的牽引力。當(dāng)兩種力作用在一點(diǎn)上，可以計(jì)算出其向量力的作用方向和大小。因此懸韌帶總牽引力的增加很可能導(dǎo)致另一種向量力的增加。當(dāng)懸韌帶張力很高時(shí)，環(huán)形撕囊方向難于控制，有向周邊裂開的趨向。懸韌帶張力愈低（B），囊撕裂方向（C）愈接近鑷子牽引用力方向（A）。加深前房是減輕懸韌帶張力最有效的方法（圖10-3-1）。

（三）兩種基本的前囊撕囊方法

1.平行撕囊法（Rippingtechnique）：在前囊平面平行牽拉前囊瓣，不斷改變牽拉方向,控制囊裂開方向，最終獲得一個(gè)圓形的前囊開口。這種技術(shù)對(duì)前囊施加了較大的力，作用于較寬的前囊上。用力方向與前囊裂開方向有較大夾角，因此不太容易控制撕囊方向。此外此種方法對(duì)皮質(zhì)的干擾較多，皮質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂產(chǎn)生不規(guī)則折射暗影，增大分辨前囊裂開方向的困難，操作有一定的盲目性。

2.剪切撕囊法（Shearingtechnique）：先在前囊做出一小囊瓣并向未切開的囊膜面翻轉(zhuǎn)，以較小的弧形向心牽拉，囊瓣沿較大的圓形裂開，獲得圓形前囊開口。這種撕囊技術(shù)作用力與囊裂開的方向只有很小的夾角，作用力集中于撕裂點(diǎn)（tearpoint），對(duì)周圍前囊和懸韌帶的影響甚小，容易控制撕囊方向，降低了放射狀前囊裂開的危險(xiǎn)。由于前囊瓣始終于反折狀態(tài)，任何前囊瓣的操作均處在前囊之上，不會(huì)擾動(dòng)皮質(zhì)產(chǎn)生干擾陰影，能見度很好。這是最基本的撕囊方法。二次撕囊主要采用剪切撕囊法。

實(shí)際操作中，通常是兩種撕囊方法的聯(lián)合應(yīng)用，多數(shù)情況下是剪切撕囊為主，平行撕囊為輔，學(xué)習(xí)重點(diǎn)應(yīng)放在剪切撕囊法。

環(huán)形撕囊術(shù)基本器械有截囊針和撕囊鑷兩種。

撕囊鑷通常有會(huì)聚或平行的夾口，尖端有局部突起的平臺(tái)，閉合嚴(yán)密。手術(shù)者可以直接抓住囊瓣，與囊表面正切方向垂直牽引,容易控制撕囊方向。使用普通撕囊鑷撕囊需要至少2.5-3.0mm的切口才能允許鑷子張開和在前房?jī)?nèi)的旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)。但這樣會(huì)引起切口漏，前房變淺，玻璃體壓力增大，前囊向周邊裂開。同軸撕囊鑷的形狀類似于玻璃體手術(shù)器械，1mm直徑金屬管前端伸出微小的夾口用于夾持前囊，只需要1mm長(zhǎng)的切口。鑷子撕囊在使用粘彈劑維持前房時(shí)比較容易。

截囊針?biāo)耗沂亲畹湫偷募羟兴耗曳?。與撕囊鑷相比,截囊針?biāo)耗仪锌诟。稍诟荛]的前房?jī)?nèi)操作。截囊針靠鋒利的針尖向下加壓固定反轉(zhuǎn)的前囊。水平牽動(dòng)反折的前囊，在眼底紅反光下，可以清晰的看到前囊撕裂的方向，適合于皮質(zhì)透明的核性白內(nèi)障。但截囊針并不能提供穩(wěn)定的前囊瓣夾取，做較大直徑環(huán)形撕囊，一旦出現(xiàn)放射狀裂開，很難再用截囊針改變撕囊方向。截囊針?biāo)耗疫m用于灌注液，粘彈劑和空氣維持前房時(shí)。當(dāng)使用帶灌注截囊針時(shí),囊瓣會(huì)隨液體漂動(dòng)，固定有一定困難。

（四）撕囊鑷剪切撕囊法

1.用尖針或穿刺刀尖在前囊中央或中周部刺開并向上挑起前囊，使撕開的囊瓣呈垂直站立，與主切口所在子午線方向平行。

2.撕囊鑷伸入切口后，張開兩葉，夾取已豎立靠近撕裂點(diǎn)的囊瓣，按向量力方向牽拉囊瓣，前囊瓣沿環(huán)形方向裂開。

3.在接近2、4、6、8、10、12點(diǎn)處及時(shí)更換夾持部位。放松鑷子時(shí)應(yīng)盡量保持前囊瓣處于垂直位，始終夾住最接近裂點(diǎn)處前囊瓣。切忌在3或9點(diǎn)位停頓更換夾持，此時(shí)囊瓣呈水平位，與鑷子夾口方向垂直，不易再次夾取。

4.鑷子行走半徑應(yīng)略小于環(huán)形撕囊口半徑。當(dāng)囊裂開方向偏向中心行走時(shí)，可適當(dāng)向周邊方向牽拉，改變前囊裂開方向，擴(kuò)大囊開口；當(dāng)囊開口過大時(shí)，可向中心部位牽拉，改變囊裂開口方向中心偏移。

5.用撕囊鑷撕囊時(shí)，粘彈劑是唯一能持續(xù)維持正壓深前房的物質(zhì)。過度挑動(dòng)切口外板層或壓迫切口內(nèi)板層，頻繁張合撕囊鑷，都會(huì)造成粘彈劑從切口漏出。若沒有及時(shí)補(bǔ)充粘彈劑，前房將會(huì)變淺，玻璃體正壓力增大，使囊和懸韌帶張力增大并集中于裂點(diǎn)處，加大了前囊放射狀裂口的機(jī)會(huì)。如果確信粘彈劑漏出過多，繼續(xù)撕囊有困難，應(yīng)停止撕囊，在囊膜兩側(cè)注射粘彈劑，推擠囊膜直立后再繼續(xù)操作。任何僥幸心理或急于求成的操作，大多只會(huì)加速前囊向周邊裂開。

6.接近撕囊尾聲時(shí)，一定要注意不要遺留小片殘留前囊，因?yàn)榍澳野晟媳Ａ舻牧腰c(diǎn)仍然是放射狀裂口的起點(diǎn)。

（五）截囊針剪切撕囊法

1.將5號(hào)針頭針尖彎折成長(zhǎng)約0.5mm的直角,連接平衡鹽溶液或粘彈劑。

2.截囊針從主切口或輔助切口伸入前房,用尖針刺開中央前囊大約2mm。向裂口一側(cè)牽拉前囊，改

變裂線方向使撕開的前囊呈活瓣樣翻轉(zhuǎn)在未切開的前囊表面。

3.針尖向下固定在靠近裂點(diǎn)處的翻轉(zhuǎn)前囊瓣內(nèi),按略小于環(huán)形囊開口的弧形牽拉前囊瓣，使前囊瓣在未撕開的前囊表面呈環(huán)形方向裂開。

4.及時(shí)更換針尖固定點(diǎn)，盡量保持最接近裂點(diǎn)處前囊瓣。每次更換時(shí)，將前囊瓣展平，以免游離的前囊堆積在一起干擾視線。

5.不斷調(diào)整針尖行走方向，其半徑應(yīng)略小于環(huán)形撕囊口半徑。當(dāng)囊裂開方向偏向中心行走時(shí)，可適當(dāng)向周邊方向牽拉，改變前囊裂開方向向外偏移，擴(kuò)大囊開口；當(dāng)囊開口過大時(shí)，可向中心部位牽拉，改變囊裂開口方向中心偏移。

6.接近撕囊尾聲時(shí)，針尖及時(shí)向中心轉(zhuǎn)向，以免失去支撐的前囊瓣打滑。遺留的小片殘留前囊可用鑷子撕除。環(huán)形前囊口保留的裂點(diǎn)仍然是潛在放射狀裂口的起點(diǎn)(10-3-2)。

（六）環(huán)形撕囊術(shù)中前房的保持

環(huán)形撕囊術(shù)過程中，眼用平衡鹽溶液、空氣以及粘彈劑均可用于充盈前房。眼用平衡鹽溶液一般用于截囊針?biāo)耗視r(shí)。如果切口密閉好，前房液體波動(dòng)小，皮質(zhì)沒有乳化，針?biāo)耗蚁鄬?duì)容易。對(duì)復(fù)雜或高難度病例，例如后部玻璃體壓力高、無核白內(nèi)障、過熟白內(nèi)障或小瞳孔，不推薦使用眼用平衡鹽溶液。因?yàn)槿芤喝菀茁┏銮胺渴骨胺孔儨\，前囊產(chǎn)生不可控制的放射狀裂口。而且前囊膜容易漂動(dòng)，針尖很難固定前囊瓣。

空氣充盈前房下撕囊可以清楚的看到翻轉(zhuǎn)的前囊瓣，但空氣很容易自切口處泄露出前房，補(bǔ)充難度大。僅在極個(gè)別情況下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用，不推薦初級(jí)醫(yī)生使用。粘彈劑是最安全有效的維持前房方法。無論針?biāo)耗一蛩耗诣囁耗遥晒β识己芨摺?/p>

用于撕囊過程的粘彈劑必須具備四個(gè)特性：

1.高分子量，靜止高粘度和高內(nèi)聚性。粘彈劑在前房?jī)?nèi)保持成團(tuán)狀，不容易流出切口。透明質(zhì)酸鈉分子量最大、粘度最高，Viscoat次之，甲基纖維素最低。

2.良好能見度，不產(chǎn)生氣泡和折射陰影。透明質(zhì)酸鈉透明度最高，Viscoat注入前房后會(huì)產(chǎn)生折射陰影，甲基纖維素容易存留氣泡。

3.高粘彈性。在撕囊過程中，粘彈劑的重要作用是穩(wěn)定前囊瓣不被壓平壓倒，不漂動(dòng)，能夠移動(dòng)前囊瓣。暫停操作時(shí)，囊瓣應(yīng)穩(wěn)定在原位，不能倒俯，允許醫(yī)生變換夾持方向。透明質(zhì)酸鈉彈性最大，Viscoat次之，甲基纖維素?zé)o彈性。

4.高假可塑性。器械容易在粘彈劑內(nèi)操作。透明質(zhì)酸鈉假可塑性最高，Viscoat次之，甲基纖維素假可塑性最差。在所有的市售粘彈劑產(chǎn)品中，能滿足所有要求的粘彈劑是高分子量透明質(zhì)酸鈉，其次是中分子量透明質(zhì)酸鈉和Viscoat，低分子量透明質(zhì)酸鈉，最后是甲基纖維素。Healon系列產(chǎn)品Healon、HealonGV、HealonAmvisc、Provisc是最理想的粘彈劑，允許手術(shù)者成功處理乳化皮質(zhì)白內(nèi)障。當(dāng)前囊撕開后，乳白色的皮質(zhì)流出囊袋，很容易被粘彈劑壓向周邊部，顯露囊內(nèi)黃色的晶狀核，減低囊袋內(nèi)壓力，減弱懸韌帶張力。國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸鈉有海諾特、愛維、建華、其勝等品牌，物理特性略低于Healon。分散性粘彈劑Viscoat，羥丙基甲基纖維素容易漏出，透明度低，應(yīng)做為環(huán)形撕囊術(shù)中最后選擇的粘彈劑。

前囊和后囊電凝撕囊術(shù)

專用電撕囊儀的撕囊針是一個(gè)微型雙極電凝針，接觸前囊后在兩個(gè)電極間產(chǎn)生熱效應(yīng)，使前囊膠原蛋白凝固失去強(qiáng)度而斷裂。電凝撕囊不需要復(fù)雜精細(xì)的眼內(nèi)操作，可以使用各種粘彈劑維持前房。電凝針平面接觸前囊，開啟腳踏電開關(guān)，前囊組織即可發(fā)白并產(chǎn)生微小氣泡，按照預(yù)定的撕囊直徑在前囊做環(huán)形電凝，退出電凝針。伸入鑷子夾出已被電凝游離的中央前囊。電凝撕囊形狀可以任意選擇。電凝后的前囊環(huán)抗張強(qiáng)度明顯降低，不能抵御任何擴(kuò)張力，不適用于小切口囊外摘除。超聲乳化術(shù)中，前囊電凝環(huán)形撕囊直徑不應(yīng)小于5mm，以免植入人工晶狀體時(shí)被人工晶狀體撐裂。曾經(jīng)有人嘗試后囊電凝撕囊，由于氣泡干擾視線，后囊開口大小不容易控制，不可避免損傷玻璃體前界膜，現(xiàn)已很少使用（圖10-3-3）。

虹膜囊膜切除術(shù)

適用于有廣泛虹膜周邊后粘連、瞳孔無法散大的病例，以及伴有前囊纖維化或晶狀體不完全脫位的病例。虹膜囊膜切除術(shù)不強(qiáng)行分離虹膜后粘連，減少了虹膜損傷和術(shù)后虹膜反應(yīng)；利用虹膜后囊粘連，可以維持晶狀體囊固定。

在主切口兩側(cè)相距90-120°各做一個(gè)角膜穿刺口。尖針經(jīng)主切口刺入12點(diǎn)瞳孔緣以上約0.5mm處的虹膜和前囊。囊膜剪經(jīng)穿刺口分別剪開12-9點(diǎn)和12-3點(diǎn)的虹膜前囊膜，退出囊膜剪。左手持囊膜鑷從主切口伸入夾住虹膜前囊膜向主切口牽拉，右手持囊膜剪從9點(diǎn)穿刺口伸入剪開9-6點(diǎn)虹膜前囊膜；交換兩手，右手持囊膜鑷從主切口伸入夾住虹膜前囊膜向主切口牽拉，左手持囊膜剪從3點(diǎn)穿刺口伸入剪開3-6點(diǎn)虹膜前囊膜。虹膜囊膜切除直徑應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定。行小切口囊外摘除術(shù)，晶狀體核較大時(shí)，虹膜囊膜切除直徑適當(dāng)偏大，以4-5mm為宜。最好植入大直徑人工晶狀體。行超聲乳化術(shù)，植入折疊式人工晶狀體時(shí)，虹膜囊膜切除直徑以3-4mm為宜（圖10-3-4）。

開罐式和信袋式前囊切開術(shù)

開罐式前囊切開產(chǎn)生無法控制的前囊放射狀裂口，在復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中不提倡使用。信袋式前囊切開操作與囊膜切除術(shù)十分接近，適用于環(huán)形撕囊有困難者、前囊纖維化撕囊困難者以及角膜混濁看不清前囊者。先在上方前囊做水平切開，再垂直剪開兩側(cè)，最后用鑷子撕除下方連接的前囊。這種方法做出的前囊開口類似D形，除上方水平線兩端有可能出現(xiàn)放射狀裂口外，大部分前囊邊緣是連續(xù)圓滑的（圖10-3-5）。

環(huán)形撕囊口擴(kuò)大術(shù)

又稱二次環(huán)形撕囊術(shù)。在下列情況下，需要擴(kuò)大前囊環(huán)形撕囊口：

1.前囊開口小于2.5mm，植入硬性人工晶狀體有困難。

2.前囊有明顯的纖維性混濁，有可能術(shù)后混濁加重，干擾視力。

3.潛在的術(shù)后炎癥可能加重前囊纖維化及收縮，導(dǎo)致有效光學(xué)面積減少。

4.在乳白色皮質(zhì)背景中，不容易看清透明環(huán)形撕囊口，超聲能量有可能損傷前囊，應(yīng)當(dāng)在超聲乳化之前擴(kuò)大環(huán)形撕囊口。

5.含有銳角的前囊開口如心形、三角形、五角形，應(yīng)當(dāng)撕除含有銳角的局部前囊。

超聲乳化前擴(kuò)大環(huán)形撕囊口，有完整的晶狀體核支持，其操作安全，方法與初次環(huán)形撕囊相同，但應(yīng)盡量吸除前部皮質(zhì)，防止皮質(zhì)混淆視線。前房注入高粘度高內(nèi)聚性粘彈劑，沿環(huán)形前囊口切線方向剪開1-2mm前囊邊緣，將囊瓣翻起呈豎立狀便于夾取。伸入撕囊鑷夾住剪開游離的囊瓣，輕輕撕開前囊，注意前囊撕開方向，隨時(shí)改變牽拉方向，使新的前囊環(huán)形切口按預(yù)定的圓形裂開。如果前房變淺，應(yīng)隨時(shí)停止操作，補(bǔ)充粘彈劑后，再繼續(xù)撕囊，直至新的環(huán)形撕囊口形成。

這一時(shí)期撕囊主要的困難是有晶狀體皮質(zhì)干擾，紅反射弱，視線不清。前囊染色是提高前囊能見度的好方法。由于晶狀體囊張力減弱，一般不會(huì)出現(xiàn)放射狀裂口。牽拉切口，粘彈劑漏出較多，前房變淺，晶狀體核上浮，也會(huì)促使前囊口向赤道區(qū)擴(kuò)展，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充粘彈劑。甲基纖維素維持前房作用很弱，撕囊成功率較低，二次撕囊時(shí)最好不用。超聲乳化后擴(kuò)大環(huán)形撕囊口，有很好的眼底紅反光映襯，可以看清前囊大??；晶狀體囊失去核與皮質(zhì)的支持，變的較為松弛，是擴(kuò)大囊袋開口的最理想時(shí)機(jī)。注入粘彈劑于囊袋和前房?jī)?nèi)，保持前囊處于低張力松弛狀態(tài)，沿切線方向剪開前囊口邊緣1mm，將囊瓣豎起。撕囊鑷夾住囊瓣環(huán)形撕下一定寬度的前囊，再次充填粘彈劑后植入人工晶狀體。植入人工晶狀體后不宜輕易考慮做連續(xù)環(huán)形撕囊。因?yàn)槿斯ぞ铙w襻對(duì)囊袋產(chǎn)生單方向的支撐力，使前囊表面受力不均。如果作二次環(huán)形撕囊，很可能在與襻支撐方向垂直部位產(chǎn)生斜向放射狀裂口。二次撕囊剪切口切忌垂直于前囊邊緣，應(yīng)當(dāng)沿切線方向剪開前囊，便于控制撕開方向（圖10-3-6）。

玻切法前囊環(huán)切術(shù)

是一種安全有效的前囊切開法，適用于兒童白內(nèi)障手術(shù)、外傷性前囊破裂、白內(nèi)障吸出前已有放射狀裂口時(shí)。用于前囊切除的玻切參數(shù)應(yīng)設(shè)定為高灌注壓，低抽吸負(fù)壓，300次/分左右的切割頻率。前房注入分散性粘彈劑，雙手法經(jīng)角膜緣切口插入玻切頭，玻切口向下，面對(duì)前囊中央，快速切除3-4mm直徑的中央前囊。玻切頭伸入囊袋中改成抽吸模式吸出皮質(zhì)。這時(shí)可以在紅反光下看清前囊邊緣，旋轉(zhuǎn)玻切口向上，繼續(xù)切除前囊。皮質(zhì)吸出后的晶狀體囊袋，張力已平衡，可直接切除。而兒童晶狀體囊內(nèi)有較大壓力者，應(yīng)先做干性皮質(zhì)吸除，即停止灌注，在粘彈劑下吸出皮質(zhì)。然后繼續(xù)切除前囊直至達(dá)到滿意的大小和形狀。玻切前囊開口外形多呈圓鈍花瓣?duì)?，不如環(huán)形撕囊開口邊緣光滑美觀，但強(qiáng)度相同。前囊開口略小于人工晶狀體光學(xué)直徑。5.5mm直徑人工晶狀體，前囊開口一般做成4.5-5mm。6mm光學(xué)直徑人工晶狀體，前囊開口5.5mm為宜。開口可以做成橢圓形。人工晶狀體襻與橢圓前囊口的長(zhǎng)軸垂直放置，襻彈性擴(kuò)張有可能將前囊開口擴(kuò)張呈圓形。人工晶狀體偏位可使前后囊粘連發(fā)生纖維性混濁，光學(xué)邊緣部分脫出于囊袋外，不影響光學(xué)效果和穩(wěn)定性。

后囊環(huán)形撕囊術(shù)和玻切法后囊環(huán)切術(shù)

后囊撕囊術(shù)去除了中央后囊，大大降低了囊外摘除術(shù)后中央后囊混濁發(fā)生率。后囊與玻璃體前界膜分離，理論上減弱了玻璃體前后徑張力，減輕了玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。適用于兒童白內(nèi)障手術(shù)、小瞳孔手術(shù)、并發(fā)障摘除、后囊混濁以及鈣化纖維化病例。由于后囊撕囊對(duì)眼底的長(zhǎng)期影響尚不明了，不適用于活動(dòng)性病變的白內(nèi)障，如糖尿病、虹膜炎引起的白內(nèi)障。晶狀體核與皮質(zhì)摘除后的的后囊十分松弛，一般情況下，不會(huì)形成放射狀裂口。后囊撕囊只能用撕囊鑷。注入高內(nèi)聚性粘彈劑擴(kuò)張囊袋，尖針頭刺開中央后囊，向后囊破口注射少量粘彈劑推擠玻璃體前界膜后移并與后囊膜分離，撕囊鑷夾住囊瓣輕微弧形運(yùn)動(dòng)撕開后囊，在12點(diǎn)位變換夾持點(diǎn)完成環(huán)形撕囊。后囊開口形狀最好是垂直橢圓形，人工晶狀體襻水平支撐在囊袋內(nèi)，可以將橢圓形后囊擴(kuò)展成圓形或接近圓形。少數(shù)情況下，撕后囊出現(xiàn)放射狀裂口，只要沒有玻璃體脫出，不會(huì)影響植入人工晶狀體。粘彈劑擴(kuò)張囊袋，人工晶狀體襻垂直裂口固定于囊袋內(nèi)。如果后囊缺損較大，可以將人工晶狀體襻放在前囊前，再將人工晶狀體光學(xué)部壓回到前囊后，利用較小的前囊口夾持固定人工晶狀體。玻切法后囊環(huán)切術(shù)直接切除中央后囊和前部玻璃體，是一種安全的方法。適用于兒童白內(nèi)障；已發(fā)生明顯玻璃體后脫離，需要處理的前部玻璃體混濁、積血；惡性青光眼白內(nèi)障摘除術(shù)；玻璃體容積增大引起的后部高壓。玻切法后囊環(huán)切可以在植入人工晶狀體之前或之后進(jìn)行，雙手法經(jīng)角膜緣切口插入玻切頭，玻切口向下，面對(duì)中央，快速切除3-4mm直徑的中央后囊。如果看到前部玻璃體伴隨玻切振動(dòng)而抖動(dòng)，說明后囊已經(jīng)切開，將玻切頭伸到后囊口之后，繼續(xù)切除少量前部玻璃體，退出玻切頭。切忌在后囊平面之前做玻切，以免牽拉玻璃體，擴(kuò)大后囊開口。如果后囊口受玻璃體牽拉而變形，可在附近注入少量粘彈劑復(fù)圓后囊袋口。抽吸前房粘彈劑。

小瞳孔下環(huán)形撕囊

適用于虹膜萎縮、瞳孔無法散大且沒有廣泛虹膜周邊后粘連的病例。小瞳孔下環(huán)形撕囊，紅反光很差，無法看到撕裂過程，但效果是十分真實(shí)可靠的。因?yàn)殍囎訆A持囊瓣后很難翻轉(zhuǎn)完成前囊剪切撕囊，主要利用平行撕囊法。前囊瓣受到瞳孔緣的限制自動(dòng)引導(dǎo)撕成圓形。撕囊開口通常大于瞳孔。針?biāo)耗沂艿酵紫拗朴幸欢y度，推薦使用可以安全控制前囊瓣的撕囊鑷。

囊染色技術(shù)

成熟白內(nèi)障皮質(zhì)顯乳白色，核顯棕黃色，其它原因例如角膜混濁或小瞳孔，術(shù)中很少有眼底紅光反射，顯微鏡下很難看清透明的前囊，前囊撕囊十分困難。在無法事先改進(jìn)紅反光的情況下，醫(yī)生面臨的難題是如何增進(jìn)前囊的能見度，以便于撕囊。以往采用斜照明增進(jìn)前囊能見度，但效果十分有限。采用電凝前囊切開術(shù)(radiofrequency)，雖然可以在能見度極差的情況下，完成前囊環(huán)形切開，但囊環(huán)邊緣強(qiáng)度很弱，很容易發(fā)生意外放射狀裂口，效果難以預(yù)測(cè)。最簡(jiǎn)單的方法是前囊染色，增加囊的能見度。菲薄透明的后囊染色后，能見度提高，撕后囊的困難減小。理論上講，最有價(jià)值的染色劑是臺(tái)盼藍(lán)（trypanblue）和靛青綠（indocyaninegreen）。其它試用的染色劑有熒光素，無毒性，但染色較淡。甲藍(lán)（methyleneblue）、龍膽紫（gentianviolet）和晶紫（crystalviolet）等對(duì)眼組織毒性較大，不宜使用。臺(tái)盼藍(lán)無毒副作用，用于檢查保存角膜內(nèi)皮細(xì)胞活性已有多年。0.1%濃度用于活體手術(shù)，價(jià)廉，是最常用的染色劑。術(shù)中藍(lán)色清晰可見，不需要附加濾光片。靛青綠已廣泛用于心臟和眼底血管造影術(shù)。在濾光鏡下，綠色十分明顯，但價(jià)格偏貴（圖10-3-10，10-3-11）。

（一）前囊染色方法

1.做輔助切口。

2.先向前房注入空氣置換房水，隨后注射少量分散性粘彈劑保護(hù)內(nèi)皮。

3.接著向前房?jī)?nèi)注射0.1ml0.1%臺(tái)盼藍(lán)或0.5%靛青綠，由于比重大，染色劑主要沉積于前囊表面。

4.平衡鹽溶液沖洗前房，置換空氣泡和多余染色劑，這時(shí)前囊已被染成藍(lán)色或綠色，很容易與白色皮質(zhì)相區(qū)別。

5.注入粘彈劑，開始環(huán)形撕囊。

（二）后囊染色方法

1.經(jīng)輔助切口向前房和前囊袋開口注入少量分散性粘彈劑保護(hù)內(nèi)皮。

2.接著貼近后囊向囊袋內(nèi)注射0.05-0.1ml0.1%臺(tái)盼藍(lán)或0.5%靛青綠，由于比重大，染色劑主要沉積于后囊表面。

3.平衡鹽溶液沖洗囊袋內(nèi)的染料，這時(shí)后囊已被染成淡藍(lán)色或淡綠色。

4.注入粘彈劑，開始環(huán)形撕后囊。

環(huán)形撕囊失敗原因和撕囊并發(fā)癥

前囊出現(xiàn)放射狀裂口，撕囊開口出現(xiàn)尖銳的不規(guī)則形狀或撕囊為不連續(xù)都被認(rèn)為是不理想的環(huán)形撕囊。失敗的最主要原因是前后節(jié)壓力失衡和不恰當(dāng)?shù)目刂品较?。不?guī)則的鈍角前囊開口，只要是連續(xù)的都被看作是成功的。

（一）前后節(jié)壓力失衡

1.前房穿刺后，沒有及時(shí)補(bǔ)充粘彈劑。兒童、青少年白內(nèi)障或膨脹期白內(nèi)障，囊袋內(nèi)壓力較大，稍有前房漏出即可發(fā)生放射狀前囊裂開；

2.撕囊鑷過度挑動(dòng)切口外板層或壓迫切口內(nèi)板層，頻繁張合，造成粘彈劑從切口漏出；

3.擠壓眼球，眼壓升高，粘彈劑漏出。呼吸困難病例、眶壓高病例或球后注射量較大時(shí)，前房漏出增多；

4.使用了低粘度低內(nèi)聚性的甲基纖維素，通過切口外漏；

5.灌注液經(jīng)斷裂的懸韌帶間隙流到玻璃體腔，使得玻璃體腔容積增大，壓力增大。

其結(jié)果導(dǎo)致前房變淺，玻璃體壓力相對(duì)升高，晶狀體前移，前囊及懸韌帶張力增大。囊膜應(yīng)力集中在前囊裂口的裂點(diǎn)上，使前囊裂口向赤道區(qū)擴(kuò)展，直至張力完全平衡。因此控制前囊裂口方向的關(guān)鍵是重建前房，平衡前后房壓力。前房注入粘彈劑是最有效的方法。高粘度高內(nèi)聚性粘彈劑透明質(zhì)酸鈉很少漏出，保持前房深度作用強(qiáng)。甲基纖維素粘度低，內(nèi)聚性低，容易外漏，撕囊方向失控。角膜移植術(shù)中開天窗法撕囊，后部壓力變大，可用左手鑷子壓住晶狀體核，右手撕囊。

（二）不正確的撕囊操作及糾正方法

1.按照切線方向用力，必定會(huì)產(chǎn)生放射狀裂口。因此撕囊牽拉方向應(yīng)不時(shí)向中心方向變化，使囊裂開偏離切線方向而向內(nèi)轉(zhuǎn)，獲得一個(gè)圓形的前囊口；

2.鈍頭截囊針不能扎入前囊內(nèi)固定，反復(fù)多次操作造成前囊撕裂。如果多次嘗試仍無法固定前囊，應(yīng)及時(shí)更換針頭；

3.撕囊鑷遠(yuǎn)離囊瓣裂口根部牽拉，擺動(dòng)幅度較大，很難控制囊裂開方向。應(yīng)隨時(shí)變換夾持點(diǎn)，盡量靠近裂點(diǎn)夾持前囊；

4.游離的前囊瓣與粘彈劑一同外流，在切口附近產(chǎn)生放射狀裂口，很難被發(fā)現(xiàn)，成為超乳后囊破裂的潛在部位。應(yīng)當(dāng)及時(shí)注射粘彈劑將前囊瓣推回前房中央再繼續(xù)撕囊；

5.前囊瓣方向與撕囊鑷夾口處于垂直，例如3點(diǎn)與9點(diǎn)位,鑷子無法夾住前囊。通常不要在水平位換手。如果前囊已處于水平，可以經(jīng)輔助切口，用針?biāo)耗一蜩囎铀耗遥?/p>

6.如果切口過于靠近鞏膜，鑷子張開受切口限制無法張開夾住前囊。最好不要擴(kuò)大切口，先用針頭撕開部分前囊，待裂點(diǎn)靠近切口后再用鑷子撕囊。選擇夾角小的撕囊鑷；

（三）能見度降低的原因和處理

1.表麻藥，消毒劑引起的上皮水腫，可刮除上皮；

2.創(chuàng)傷性基質(zhì)水腫,可在術(shù)前術(shù)中不斷滴高滲劑脫水；

3.基質(zhì)疤痕位于瞳孔邊緣影響觀察，可將眼球向有疤痕一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，避開瞳孔區(qū)；前囊撕囊適當(dāng)偏離中央避開疤痕，待手術(shù)后期再擴(kuò)大囊袋開口；實(shí)在看不清者可考慮剪除前囊膜，不再進(jìn)行撕囊；

4.眼內(nèi)注射藥物或低滲溶液引起的內(nèi)皮水腫，應(yīng)及時(shí)更換液體；

5.前房出血干擾視線，可用新的粘彈劑置換或排開積血；

6.牽拉切口板層引起角膜皺折，無法看清12點(diǎn)位下方的結(jié)構(gòu)，可更換其它器械操作或在角膜起皺處滴水或粘彈劑填平角膜皺折；

7.過多擾動(dòng)皮質(zhì)，均勻眼底紅反光中產(chǎn)生不規(guī)則黑色皮質(zhì)陰影，影響前囊的分辨，有條件可做前囊染色分辨前囊；

8.前囊變薄不容易看清，可做前囊染色增加能見度后再撕囊；

9.撕囊鑷直接遮擋其下方的囊膜，可注射少量粘彈劑穩(wěn)定前囊，推開皮質(zhì)，通常不要在12點(diǎn)位停頓換手。

（四）撕囊開口太小撕囊開口太小，超乳頭移動(dòng)將受到限制，超乳頭可直接損傷前囊邊緣；劈核器很容易誤入下方懸韌帶之間，向中心牽拉引起懸韌帶斷裂。但無論如何，小而圓的囊袋即使有少許懸韌帶斷裂也比撕囊失控要好。因?yàn)殡S后可做二次環(huán)形撕囊或弧形部分撕囊術(shù)（Archpartialanteriorcapsulorhexis）。

（五）撕囊開口太大撕囊開口過大，超乳過程中前囊邊緣對(duì)晶狀體核限制作用減弱，核很容易翻轉(zhuǎn)脫出囊袋進(jìn)入前房。如果前囊口已經(jīng)很大，不必再做水分離，應(yīng)充分分離核與皮質(zhì)，保持在皮質(zhì)殼中核超乳。分散性粘彈劑可以保留在前房?jī)?nèi)，也可限制晶狀體核上浮。加強(qiáng)輔助器械固定核塊。較大的環(huán)形撕囊，殘留在前囊的上皮細(xì)胞數(shù)量少，后囊混濁發(fā)生率降低。如果人工晶狀體在囊袋仍不能保持穩(wěn)定固定，可做后囊環(huán)形撕囊，利用后囊開口夾持人工晶狀體光學(xué)部分固定。

（六）銳角前囊開口當(dāng)裂點(diǎn)過度靠周邊時(shí)，術(shù)者可以嘗試以大角度改變撕囊方向向中心牽拉，部分可以成功；如果裂口已到達(dá)虹膜后方，只能剪切前囊，改變前囊裂開方向。在前囊瓣殘留的任何微小裂口，都有可能擴(kuò)大伸延，應(yīng)當(dāng)及時(shí)撕除。任何含有銳角的前囊開口，如心形、三角形、五角形，在以后的手術(shù)操作中都有沿銳角頂點(diǎn)向外裂開的危險(xiǎn)；圓形、橢圓形、圓鈍花瓣形前囊開口都是理想的形狀，不會(huì)發(fā)生放射狀裂口。為防止銳角裂開，應(yīng)當(dāng)撕除含有銳角的部分前囊。

（七）前囊放射狀裂口的緊急補(bǔ)救措施

1.一旦發(fā)現(xiàn)前囊出現(xiàn)向懸韌帶方向伸延，應(yīng)立即停止操作，判斷一下是操作失誤還是粘彈劑漏出。不管何種情況，再次操作時(shí)應(yīng)補(bǔ)充粘彈劑。一定要使用高透明度粘彈劑透明質(zhì)酸鈉，不要使用Viscoat或甲基纖維素；

2.裂口擴(kuò)展無法弧形轉(zhuǎn)回中央部，可在最接近裂點(diǎn)的角膜緣做一角膜穿刺口，沿裂開點(diǎn)最根部向中心方向剪開囊膜1mm，再次繼續(xù)撕囊；

3.如果剪切未靠近裂點(diǎn)根部，以后仍有可能發(fā)生放射狀裂開。在這一部位適當(dāng)多保留一些周邊前囊有利于固定人工晶狀體；

4.如果能見度很好，可在高倍放大下將小的囊瓣撕除或用玻切頭將裂口切成圓鈍形狀；

5.如果裂點(diǎn)位于虹膜之后看不見，可從另一側(cè)再做一次剪切，反方向完成撕囊，稱為不完整的環(huán)形撕囊（incompletecapsulorhexis）。末端不必與原裂點(diǎn)完全重合，通常保留稍多的前囊。不熟練者可改為開罐截囊術(shù)。人工晶狀體襻與裂開處垂直固定；

6.如果裂口已擴(kuò)展至懸韌帶處，不要再做任何撕囊動(dòng)作；補(bǔ)充粘彈劑；不要做水分離以免囊袋口繼續(xù)擴(kuò)大裂向后囊；可將晶狀體核移至囊袋外超乳吸出或手法娩出。