有不少網(wǎng)友詢問兒童混合散光配鏡應(yīng)該怎么處理，配鏡原則是什么？正、負柱鏡形式的應(yīng)該怎么選擇？今天也談?wù)勎业目捶?。一家之言，不一定對，?quán)當(dāng)拋磚引玉，無論鮮花和雞蛋都歡迎。
一、兒童的一般配鏡原則
我的理解，混合散光也是要符合一般配鏡原則的，包括：
調(diào)節(jié)放松，不增加調(diào)節(jié)原則——MPMVA
雙眼調(diào)節(jié)平衡原則
遠視可以按保留調(diào)節(jié)的原則適量減正度數(shù)，而近視的則不考慮保留調(diào)節(jié)
非斜視性眼位異常、視覺疲勞時，可以：1、視覺訓(xùn)練；2、需要調(diào)整球鏡處方；3、給棱鏡處方（具體的球鏡調(diào)整量和棱鏡量的計算方法參考正負相對性集合范圍檢查的臨床應(yīng)用——Sheard、1：1、Percival準(zhǔn)則）
二、兒童的生理性遠視
兒童的生理性遠視儲備，是由于在
發(fā)育的過程中，眼軸從短到長的發(fā)育過程所造成，是“生理性”的，可根據(jù)情況保留，詳細見下文說明。不同年齡兒童的生理遠視不同，可根據(jù)年齡來選擇應(yīng)該保留的生理性遠視量。
三、兒童混合散光
兒童沒有散光的情況大家都比較熟悉：如果是近視，按復(fù)光的結(jié)果MPMVA（最正之最佳
視力）給配鏡，不考慮保留生理性遠視；如果是遠視，考慮按對應(yīng)的年齡保留生理性遠視。
復(fù)性近視散光和復(fù)性遠視散光，光線通過視網(wǎng)膜的屈光系統(tǒng)后，兩子午線都在視網(wǎng)膜的同一側(cè)，都在視網(wǎng)膜前的叫復(fù)性近視散光，都在視網(wǎng)膜后的叫復(fù)性遠視散光。——這種情況，與單純性近視，或單純性遠視基本一致，只不過多了同樣性質(zhì)的散光而已，處理方案同上。
混合散光，是指兩條焦線中的一條成像與視網(wǎng)膜前，另一條成像于視網(wǎng)膜后。問題來了：混合散光究竟是近視性質(zhì)還是遠視性質(zhì)？按近視性質(zhì)，配鏡原則是：按復(fù)光的結(jié)果MPMVA（最正之最佳視力）給配鏡，不考慮生理性調(diào)節(jié)。按遠視性質(zhì)，配鏡原則是考慮按對應(yīng)的年齡保留生理性遠視。——所以，按最小彌散環(huán)（等效球鏡度）判斷混合散光的性質(zhì)是一個比較好的方法。
四、柱鏡形式的轉(zhuǎn)換
大家都知道混合散光可有正柱鏡和負柱鏡兩種表達形式，可互相變換，方法是：轉(zhuǎn)軸（新柱鏡軸向轉(zhuǎn)換為與舊柱鏡相垂直的軸向）、變號（新柱鏡符號與舊柱鏡相反）、代數(shù)和（新的球鏡為舊的球鏡與舊的柱鏡的代數(shù)和）。
舉例說明：對于一個眼位正的5歲的兒童，屈光不正性
弱視（子午線性弱視），1%阿托品睫狀肌麻痹驗光結(jié)果為：-1.00DS/+4.00DC*90（也可以寫為+3.00DS/-4.00DC*180）-0.3
如果只看球鏡時：①-1.00DS/+4.00DC*90中球鏡是-1.00DS，近視性，不能隨便增加負度數(shù)，否則就過矯了②+3.00DS/-4.00DC*180中球鏡是+3.00D，要保留生理性遠視，可以減去該正球鏡+1.00~+1.50D，保留生理性遠視？——注意，如果沒有柱鏡的話，配鏡原則是這樣的。但對于混合散光還這樣嗎？
對于上述兒童，有幾種配鏡處方的選擇，按您得經(jīng)驗?zāi)鷷x擇？
A直接給處方+3.00DS/-4.00DC*180（等同于-1.00DS/+4.00DC*90）
B直接給處方+1.50DS/-4.00DC*180（保留1.5D調(diào)節(jié)）
C直接給處方+2.00DS/-4.00DC*180（保留1.0D調(diào)節(jié)）
D直接給處方+2.50DS/-4.00DC*180（保留0.5D調(diào)節(jié)）
E根據(jù)復(fù)光結(jié)果，按復(fù)光時MPMVA原則給處方
先說說E：由于弱視兒童的最佳矯正視力無法達到同齡正常視力標(biāo)準(zhǔn)，所以我們沒法以“1.0”作為終點的判斷。弱視引起的低下視力很難給我做終點判斷的依據(jù)，比如該患者，最佳矯正視力0.3，0.3的視標(biāo)是一個對眼的視角比較大的視標(biāo)，這樣的視標(biāo)對“模糊”的容忍度是非常大的，看到得很清楚也是0.3，模糊地猜測到也是0.3，柱鏡量給足是0.3，柱鏡量給欠矯也是0.3，柱鏡量給過矯也是0.3……而這個很清楚到很模糊地看到0.3的過程中，可以包括了很大的屈光度變化。所以可以直接大瞳孔給處方。（我前面的文章：答網(wǎng)友問（一）有說明）——所以，對于這樣的弱視患者，我們根據(jù)睫狀肌麻痹結(jié)果直接給處方了，問題是怎么給？
五、混合散光的配鏡處方原則
把A、B、C的選項用畫圖的方式來說明好理解一些：
圖一中患者未戴鏡時屈光狀態(tài)說明：患者的眼球在水平方向上的屈光力過弱（+3.00D），水平方向上焦線在視網(wǎng)膜后；在垂直方向上的屈光力過強（-1.00D），水平方向上焦線在視網(wǎng)膜前。——等效球鏡度為：——1.00+（+3.00）/2=+1.00D，即，最小彌散環(huán)在視網(wǎng)膜后+1.00D的位置；也就是說，如要保留生理性遠視，最多保留1.00D。如果保留的”生理性遠視量“超過了1.00D，則人為形成了中央的遠視性離焦而促進近視。
PS：為了方便理解，假設(shè)一個睫狀肌麻痹后驗光為+1.00DS（小瞳復(fù)光為0D），沒有散光的孩子，在睫狀肌麻痹后的驗光結(jié)果直接給處方時，最多只能保留+1.00D的度數(shù)（睫狀肌麻痹驗光結(jié)果），即：處方為：+1.00-（+1.00）=0D。當(dāng)保留的”生理性遠視量“超過了1.00D，比如當(dāng)我們查詢該年齡兒童的生理性遠視量為+1.50D，給保留+1.50D生理性遠視，則給的配鏡處方變?yōu)榱耍?.00-（+1.50）=-0.50D（小瞳復(fù)光也就是0D），形成了中央遠視性離焦，促進近視了。
對于上述A、B、C、D的給鏡處方，我們畫圖來表示，圖二。圖中的綠色處方為正柱鏡表達方式，與黑色的負柱鏡表達方式一致。
從圖二中，可以看出，-1.00DS/+4.00DC*90的患者，未戴鏡時，最小彌散環(huán)在視網(wǎng)膜后，屬于遠視狀態(tài)，可保留最多1.0D的生理性遠視。C選項是合適的，保留了1D的生理性遠視。
接下來，我們再做一個測試：如果上述患兒的睫狀肌麻痹驗光結(jié)果是：+1.00DS/-3.00DC*180，您又會怎么給處方呢？
由于未戴鏡時最小彌散環(huán)已經(jīng)在視網(wǎng)膜前，為近視狀態(tài)，此時的配鏡給處方原則，就不再考慮保留生理性遠視的問題了。
PS：為了方便理解，假設(shè)一個睫狀肌麻痹后驗光為-1.00DS（小瞳復(fù)光為-1.25D，調(diào)節(jié)張力恢復(fù)），沒有散光的孩子，在睫狀肌麻痹后的驗光結(jié)果直接給處方時，我們不保留“生理性遠視”。如保留+1.00D“生理性遠視”，則給的配鏡處方變?yōu)榱?1.00D-（+1.00D）=-2.0D（小瞳復(fù)光也就是-1.25D），明顯形成了中央遠視性離焦，促進近視了。
按圖四分析，該患者未戴鏡時屬于近視狀態(tài)，不考慮保留生理性遠視，選A的處方是正確的。
六、總結(jié)
混合散光的離焦性質(zhì)（是近視性還是遠視性），是按最小彌散環(huán)與視網(wǎng)膜的關(guān)系判斷的，也就是說，對混合散光可以用等效球鏡度來表達是近視性質(zhì)還是遠視性質(zhì)。
成人和對于需要復(fù)光后再給處方的混合散光，按小瞳孔驗光MPMVA（最正之最佳視力）原則驗光。根據(jù)不同年齡、用眼需求的情況，酌情調(diào)整散光量。對于眼位異常等情況時，要對處方進行調(diào)整（具體的球鏡調(diào)整量和棱鏡量的計算方法參考P法則、S法則，具體可參考我的文章：正負相對性集合范圍檢查的臨床應(yīng)用——Sheard、1：1、Percival準(zhǔn)則）
對于要在睫狀肌麻痹情況下直接給處方的，如：弱視、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、調(diào)節(jié)過度等情況下，需要注意：
睫狀肌麻痹驗光表現(xiàn)為正視或近視狀態(tài)時（等效球鏡度為負鏡或最小彌散環(huán)在視網(wǎng)膜前），不考慮保留生理性遠視；
僅在睫狀肌麻痹驗光表現(xiàn)為遠視狀態(tài)時（等效球鏡度為正鏡或最小彌散環(huán)在視網(wǎng)膜后），才考慮保留生理性遠視，但保留的生理性遠視度數(shù)不能超過遠視狀態(tài)的等效球鏡度值；
不同年齡兒童生理性遠視不同，保留生理性遠視時要參考相應(yīng)年齡兒童的正常值范圍。
七、正柱鏡和負柱鏡形式那個好？
對于混合散光的表達要采用正柱鏡還是負柱鏡的形式，二者的光學(xué)效果是等同的，無論什么形式，光學(xué)十字都是同一個，都可以！但是，我個人更喜歡用負柱鏡形式，因為：
原因一以第一個案例說明：ABCD的四個處方選項中，前面的是負柱鏡形式，后面的是正柱鏡形式。
A+3.00DS/-4.00DC*180=-1.00DS/+4.00DC*180（不保留生理性遠視）
B+1.50DS/-4.00DC*180=-2.50DS/+4.00DC*90（保留1.5D調(diào)節(jié)）
C+2.00DS/-4.00DC*180=-2.00DS/+4.00DC*90（保留1.0D調(diào)節(jié)）
D+2.50DS/-4.00DC*180=-1.50DS/+4.00DC*90（保留0.5D調(diào)節(jié)）
僅以球鏡來看，保留生理性遠視的計算比較直接。直接用正球鏡減去要保留的生理性遠視（正度數(shù)）即可；而后面的正柱鏡形式（球鏡是負的）則不那么直接。
原因二當(dāng)需要做RGP驗配時，我更喜歡用負柱鏡形式。多數(shù)患者是順規(guī)散光，水平子午線角膜曲率平坦，垂直子午線曲率陡峭。RGP的配適要求是以平坦子午線為主要配適參考的。對于順規(guī)散光來說，戴RGP后，在垂直、陡峭子午線上RGP鏡片和角膜間間隙大，形成淚液鏡；而在水平、平坦子午線上RGP鏡片和角膜間間隙小；所以總的淚液鏡是一個水平方向淚液薄而垂直方向淚液厚的透鏡，即一個軸在180方向的負柱鏡：-X.00DC*180。
如果用正柱鏡表達，則變?yōu)?X.00DS/+X.00DC*90，此時會引入一個負球鏡淚液鏡。所以用負柱鏡表達時（不引入球鏡的變化），可以更直接的反映到RGP形成的淚液透鏡形式。
舉例：
-5.00DS-1.00DC×180—1.0（負柱鏡形式），曲率43.00@18044.00@90，角膜散光1.00D。如果該角膜配適良好時，我會估計，角膜散光1.00D被RGP形成的負的、軸在水平方向淚液透鏡自動矯正，僅剩下一個-5.00D的球鏡，所以該RGP的光度應(yīng)該在-5.00D左右（負柱鏡形式時的球鏡量）。
而如果按-6.00DS/+1.00DC*90（正柱鏡形式）表達時，雖然與上述處方是等同的，但判斷卻不是那么直接了。——我也會先換算為負柱鏡形式，再做判斷。
同理，角膜塑形鏡也類似。
原因三我國絕大多數(shù)的綜合驗光儀上只有負柱鏡，驗光結(jié)果用負柱鏡表達也一樣，不用麻煩去轉(zhuǎn)換了。
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