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　　角膜炎：分潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍，非潰瘍性角膜炎即深層角膜炎兩類。因角膜外傷，細(xì)菌及病毒侵入角膜引起的炎癥?；佳塾挟愇锔?，刺痛甚至燒灼感。球結(jié)膜表面混合性充血，伴有怕光、流淚、視力障礙和分泌物增加等癥狀。角膜表面浸潤有潰瘍形成。

　　潰瘍性角膜炎

　　病因：

　　1。外因：外因所致的角膜感染大多要具備兩個(gè)條件：

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　　a。角膜上皮細(xì)胞的損傷、脫落，

　　b。同時(shí)合并感染。只有在這兩個(gè)條件都具備的情況下，才容易發(fā)生感染性角膜潰瘍。

　　2。內(nèi)因：指來自全身的內(nèi)因性疾患。

　　角膜沒有血管，所以急性傳染病不易侵及角膜。可是角膜組織卻參予全身的免疫反應(yīng)，盡管其免疫反應(yīng)的程度較其他組織的為低，但是正因?yàn)樗鼪]有血管，新陳代謝較為遲緩，才使這種免疫反應(yīng)變化持續(xù)經(jīng)久，角膜在較長時(shí)間內(nèi)處于一種敏感狀態(tài)，以致容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾患，如泡性角膜炎等。

　　3。由鄰近組織蔓延所致由于胚胎學(xué)上的同源關(guān)系以及解剖學(xué)上的連續(xù)性，蔓延到角膜上皮層的疾患多來自結(jié)膜，如嚴(yán)重的結(jié)膜炎多合并淺層角膜炎。

　　潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍，絕大部分為外來因素所致，即感染性致病因子由外侵入角膜上皮細(xì)胞層而發(fā)生的炎癥。

　　病程：當(dāng)炎癥初起時(shí)，在角膜組織內(nèi)就有或多或少的刺激原和游動(dòng)細(xì)胞形成浸潤，同時(shí)角膜組織充滿液體，因而患處腫脹而混濁，甚至有時(shí)高出表面，即所謂角膜浸潤階段。

　　角膜浸潤：其主要癥狀為灰黃色混濁、陰暗、無光澤，高出角膜表面。

　　進(jìn)行性角膜潰瘍：角膜浸潤的進(jìn)展結(jié)局有二：

　　a。浸潤被吸收。當(dāng)角膜浸潤尚未達(dá)到最高峰時(shí)，炎癥現(xiàn)象即消退，角膜光澤恢復(fù)，完全透明(這種結(jié)局在臨床不多見)。

　　b。浸潤化膿。一般的情況是，角膜組織被感染后迅即溶解，上皮細(xì)胞甚至實(shí)質(zhì)淺層由于壞死而脫落，遂形成潰瘍。潰瘍邊緣初則較為混濁，繼則中部及其周圍進(jìn)一步惡化。潰瘍基底呈灰色，不平坦，邊緣不清，即所謂不潔期或進(jìn)行性的潰瘍。進(jìn)行時(shí)，潰瘍可向一側(cè)或周圍擴(kuò)展；也可向深層進(jìn)展，或向周圍或深層同時(shí)進(jìn)展。例如淋病性角膜潰瘍就是這樣，它不但向角膜周圍，同時(shí)也向深層進(jìn)展，穿破角膜，甚至破壞角膜全部。

　　退行性角膜潰瘍：最常見的角膜潰瘍?yōu)榫植繅乃?、部分脫落，其未脫落部分僅與基底的中心相連接。這種情況表明毒素集中于潰瘍中部，其外圍已被多核白細(xì)胞所包圍。這些白細(xì)胞吞噬細(xì)菌、溶解壞死組織。這時(shí)潰瘍周圍的上皮細(xì)胞速即向潰瘍中心進(jìn)展，上皮細(xì)胞的增生和伸展非常迅速(通常角膜上皮細(xì)胞刮去后24小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù))，同時(shí)潰瘍的壞死部分繼續(xù)脫落，直至潰瘍的混濁逐漸減輕消失。潰瘍的基底及其邊緣趨向平滑、透明、而進(jìn)入潔凈期。這就是退行性階段。

　　角膜瘢痕：當(dāng)角膜潰瘍達(dá)到潔凈期后，角膜內(nèi)結(jié)締組織增生，修復(fù)缺損，潰瘍愈合，形成瘢痕。潰瘍小而淺僅累及上皮細(xì)胞層者，角膜可以完全恢復(fù)透明。如果前彈力膜和角膜實(shí)質(zhì)淺層受累，則遺留致密混濁的瘢痕?；鞚岢鮿t暗淡，繼則濃度增加，但永遠(yuǎn)不會(huì)越過潰瘍邊緣。角膜瘢痕的消失僅限于乳兒，年齡稍大則不可能，必然遺留永久的瘢痕，從而引起視力障礙。在瘢痕開始形成而被破壞部分尚未完全恢復(fù)原來的彎曲度，但熒光素已不著染，角膜上形成一小凹，名為角膜小面。最終小面消失，角膜恢復(fù)正常的彎屈度。但也有個(gè)別病例的角膜小面永久不變。

　　角膜瘢痕的大小和厚薄按潰瘍輕重而有所不同，薄者混濁淺在，名角膜云翳，稍厚者名角膜斑翳，最厚而致密者名角膜白斑。

　　臨床表現(xiàn)：除麻痹性角膜炎外，多數(shù)角膜炎患者都有強(qiáng)度發(fā)炎癥狀，如疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。此因角膜內(nèi)的三叉神經(jīng)末梢受炎癥刺激后，引起反射性眼輪匝肌收縮及淚液分泌過盛之故。角膜系一無血管的組織，但臨近區(qū)域富有血管(角膜緣和虹膜睫狀體之血管)，當(dāng)炎癥累及臨近組織時(shí)，則有充血和炎性滲出。因此，角膜炎患者不但有睫狀充血，也有虹膜充血。后者表現(xiàn)為虹膜變色和瞳孔縮小。

　　滲出物來自同一來源。嚴(yán)重患者的球結(jié)膜甚至眼瞼都會(huì)發(fā)生水腫。由于角鞏膜緣充血而產(chǎn)生白細(xì)胞向角膜病灶處移動(dòng)而發(fā)生角膜浸潤。當(dāng)角膜炎癥到退行期后，臨床刺激癥狀則大為減輕。

　　角膜炎癥必然使視力或多或少地受到影響，尤以炎癥侵犯瞳孔區(qū)域者更為嚴(yán)重。潰瘍愈合后形成的角膜瘢痕不但阻礙光線進(jìn)入眼內(nèi)，并能使角膜表面彎曲度和屈光折射力發(fā)生改變，使物體不能在視網(wǎng)膜上聚焦形成清晰物像，因而視力降低。視力的受累程度完全取決于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，縱然瘢痕很小，但影響視力卻很大。

　　并發(fā)癥：

　　1。前房積膿嚴(yán)重病例多合并有虹膜睫狀體炎。由于虹膜睫狀體滲出的白細(xì)胞使前房房水混濁，沉著于前房角下部，名叫前房積膿。因其為液體故呈水平面。當(dāng)頭部?jī)A斜時(shí)，液體漸向低處改變方向。前房積膿的多少極不一致，輕者僅見一黃色新月形線條在前房下角，重者則充滿前房。前房積膿可能完全被吸收(愈稀薄愈容易被吸收)。纖維滲出物可形成結(jié)締組織，產(chǎn)生虹膜周邊前或后粘連，甚至使瞳孔閉鎖。睫狀體受累者角膜后壁有沉著物。

　　2。后彈力膜膨出因?yàn)榻悄兛上蛏顚舆M(jìn)展，當(dāng)角膜幾將穿孔時(shí)，在潰瘍基底可出現(xiàn)一薄層透明組織，形如“黑色”小泡向前突出，其周邊為灰色潰瘍所圍繞。這一凸起乃后彈力膜所形成，故名后彈力膜膨出。這是因?yàn)楹髲椓δべ|(zhì)地堅(jiān)韌，富有彈力，它不但能抵抗炎癥的破壞，又可抵抗眼壓。因?yàn)槔夏耆说暮髲椓δぽ^年輕者為厚，所以在某些老年患者后彈力膜膨出可以持續(xù)數(shù)周。這在青年和幼兒患者則很少見到，因其常被瞬息間的眼壓增高如咳嗽、打噴嚏、眼瞼痙攣等所穿破。檢查時(shí)不小心，強(qiáng)力分開眼瞼，也常會(huì)使之穿破。

　　3。角膜穿孔當(dāng)角膜穿孔時(shí)，患者即感覺到猛烈的疼痛和熱淚(房水)流出，但原有的疼痛癥狀則消失；穿孔后房水溢出，首先前房變淺甚至消失，繼則虹膜和晶狀體向前移位而與角膜后壁接觸，眼球變軟。瞳孔以往雖曾使用阿托品散大，但這時(shí)也會(huì)縮小。角膜穿孔后，按穿孔的大小和部位，結(jié)局各有不同。

　　4。前極白內(nèi)障如果穿孔小，位于角膜中央部，虹膜可不脫出即開始愈合。當(dāng)房水流出后，穿孔處尚未被足夠濃厚的纖維滲出物堵塞時(shí)，則晶狀體與角膜后壁持續(xù)接觸，待前房形成，晶狀體前囊與角膜后壁脫離接觸時(shí)，則晶狀體中央部的前囊表面及囊下組織已發(fā)生永久性的混濁，形成后天性前極白內(nèi)障。

　　5。虹膜脫出如果穿孔發(fā)生在距離角膜中央較遠(yuǎn)處，虹膜必然堵塞破孔。在較大的穿孔，虹膜被后房的液體等推向前面，進(jìn)入破孔而脫出。最初脫出部分常為棕黑色，不久其表面有纖維滲出物形成，類似灰黃色小帽，遮蓋脫出部分，形成部分虹膜脫出。這時(shí)滲出物與潰瘍的邊緣融合固定，使前房與外界隔絕。這時(shí)前房迅速恢復(fù)，瘢痕開始形成。虹膜脫出逐漸愈合而漸趨平復(fù)。虹膜永遠(yuǎn)固定在穿孔之內(nèi)。臨床所見雖為角膜瘢痕，其實(shí)部分虹膜也變?yōu)轳：邸Ｓ袝r(shí)嵌入很少，用肉眼幾不能見(如果發(fā)現(xiàn)角膜白斑上有棕黃色素點(diǎn)，便說明虹膜被嵌入在瘢痕內(nèi))。有些瘢痕則厚且自，這則稱為角膜粘連白斑。

　　在嚴(yán)重?cái)U(kuò)大的角膜潰瘍，當(dāng)虹膜脫出時(shí)，全部虹膜連同瞳孔都被推移向前，幾占角膜表面的全部，即所謂全部虹膜脫出。雖然這樣命名，實(shí)際上并非如此，因?yàn)榻悄み吘壊糠钟肋h(yuǎn)不會(huì)被破壞，而且瞳孔同時(shí)即被纖維滲出物所封閉。當(dāng)角膜穿孔時(shí)，眼壓突然下降，使眼的前節(jié)血管破裂，發(fā)生出血。少數(shù)患者，在虹膜全部脫出時(shí)，晶狀體或玻璃體也隨之脫出。嚴(yán)重者甚至可發(fā)生驅(qū)逐性出血。

　　一般說來，穿孔對(duì)于角膜潰瘍是有利的。穿孔后潰瘍不但立即停止進(jìn)展，并且開始好轉(zhuǎn)。除了毒性很強(qiáng)的感染以外，化膿很少有延至內(nèi)部的，很少引起眼內(nèi)膜炎或全眼球膿炎。

　　虹膜與角膜粘連不僅限于虹膜粘連區(qū)域，由于虹膜被牽扯向前，其周邊部與前房角組織也發(fā)生周邊前粘連。這種粘連區(qū)域可能很寬廣，影響房水排泄，以致發(fā)生繼發(fā)性青光眼。

　　6。角膜葡萄腫在角膜潰瘍穿孔和虹膜脫出后，正常的眼壓足可使脫出的虹膜凸出于角膜表面。在愈合期可被形成的瘢痕固定于原位，這樣在正常的角膜表面即有一半球形或圓錐形的隆起，顏色灰白，名為部分角膜葡萄腫。這種病變多發(fā)生在近角膜邊緣處，而瞳孔正?；騼H部分受累，視力降低，眼壓不高。

　　如果脫出的虹膜完全結(jié)成瘢痕而隆起成半球形或圓錐形，則名為完全角膜葡萄腫。其顏色按瘢痕的厚薄而異，有灰白色、瓷白色、或黑藍(lán)色?；疾≥^久時(shí)，常在葡萄腫的表面見有粗糙的血管。此外，由于瘢痕的玻璃樣退行性變而變?yōu)辄S色。有時(shí)葡萄腫高度突出瞼裂，表面形似皮膚組織，色紅而暗，并有暴露性角膜干燥，視力僅為光感，甚至黑蒙。如果眼壓降低，葡萄腫收縮，完全變?yōu)樾《馄剑疵馄浇悄?。這時(shí)眼球縮小，形成眼球癆。

　　7。角膜瘺有時(shí)角膜穿孔后愈合不完全而形成角膜瘺。在破潰處白斑之中央，出現(xiàn)一小而深黑色的隆起，同時(shí)前房消失，眼球變軟。這時(shí)眼球立即發(fā)生代償作用，增加房水產(chǎn)量以便維持眼球的正常硬度。如果這一隆起被新生的薄膜所封閉，則增加的房水產(chǎn)量必將使眼內(nèi)壓逐漸升高而引起繼發(fā)性青光眼。如果眼壓繼續(xù)增高，可引起急性青光眼發(fā)作癥狀，而使這一層薄膜突破，癥狀隨即消失，眼球復(fù)又變軟。但是，不久后瘺孔再被新生薄膜所封閉，眼壓復(fù)又增高。如此反復(fù)重演，終則由于猛烈細(xì)菌的感染，而發(fā)生眼內(nèi)炎、全眼球膿炎或眼內(nèi)出血，最后眼球萎縮。也有因?yàn)檠矍蜷L期變軟、角膜變平、晶狀體混濁，甚至發(fā)生視網(wǎng)膜脫離而告結(jié)束。

　　角膜瘺并非一瘺管，乃是一疏松組織嵌在角膜破孔內(nèi)，房水從裂縫滲出。角膜瘺最容易發(fā)生在瞳孔邊緣嵌頓在角膜穿孔區(qū)域內(nèi)的患者。房水經(jīng)常沿瞳孔緣外滲，上皮細(xì)胞不易進(jìn)行修復(fù)。由此可知，角膜瘺的主要病征為角膜表面有深黑色之隆起、前房消失和眼球變軟等現(xiàn)象。此外，還可用熒光染色證明。

　　8。角膜血管的形成角膜炎癥常伴有血管增生，多呈網(wǎng)狀，發(fā)生在潰瘍附近的角膜緣。這些都是淺層血管，但深部潰瘍也有深層血管。初則血管向潰瘍呈放射形推進(jìn)，

　　當(dāng)潰瘍開始痊愈時(shí)即展寬。這一點(diǎn)對(duì)潰瘍的痊愈極為重要。但也有時(shí)潰瘍?nèi)鵁o血管增生。潰瘍愈合后血管漸即消失，但也有永不消失者，特別是在有虹膜前粘連時(shí)。

　　有時(shí)血管伴同炎癥，類似滲出物，進(jìn)入角膜，見于角膜實(shí)質(zhì)炎和角膜血管翳時(shí)。確定血管的位置對(duì)于鑒別角膜病頗為重要，?？山柚\斷角膜炎的類型。

　　新生血管可來自角膜緣的血管網(wǎng)或角膜緣較深層的血管，前者為淺層血管，直接與結(jié)膜血管相連接，一般呈彎曲的河流狀，后者為深層血管，呈毛刷或掃帚狀，不與結(jié)膜血管相連接，在角膜緣即終斷。

　　治療：治療角膜潰瘍的基本原則是采取一切有效措施迅速控制感染，爭(zhēng)取早日治愈，將角膜炎的后遺癥減少到最低程度。由于大多數(shù)潰瘍性角膜炎為外因所致，因此，除去致病外因，消滅致病微生物極為重要。為了有助于病因診斷，應(yīng)從角膜潰瘍的進(jìn)行緣取材做涂片，作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)(必要時(shí)做霉菌培養(yǎng))。但不要為等待試驗(yàn)結(jié)果而貽誤治療，應(yīng)立即采取必要的措施。茲將治療過程、應(yīng)注意事項(xiàng)和應(yīng)用方法敘述如下：

　　1。熱敷：使眼部血管擴(kuò)張，解除壅滯，同時(shí)促進(jìn)血流，增強(qiáng)抵抗力和營養(yǎng)，使?jié)兊玫窖杆俚幕謴?fù)。

　　2。沖洗如果分泌物較多，可用生理鹽水或3％硼酸溶液，每日沖洗結(jié)膜囊3次或更多次數(shù)，以便將分泌物、壞死組織、細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素沖洗出去。這樣，不但減少感染擴(kuò)大的因素，同時(shí)也可保證局部上藥的濃度不至減低。

　　3。散瞳：

　　a。阿托品為主要而且是常用的藥物，濃度為0。25～2％溶液或軟膏，每日滴、涂1～2次(滴藥后注意壓住淚囊，以免溶液被粘膜過分吸收，引起中毒)。

　　b。對(duì)單純性角膜潰瘍或刺激癥狀不顯著者可以不用，對(duì)刺激癥狀顯著和勢(shì)將穿孔的潰瘍必須使用。這種藥對(duì)于治療角膜潰瘍有雙重作用；一方面使瞳孔括約肌和睫狀肌得到休息，另方面可防治虹膜睫狀體炎及其所引起的后果。再者，由于眼內(nèi)肌痙攣解除，因而也有減輕和止痛作用。

　　4。制菌劑：

　　a?；前奉惢瘜W(xué)制劑如10～30％磺胺醋酰鈉和4％磺胺異惡唑眼藥水。

　　b。對(duì)于革蘭氏陽性球菌的感染，每日局部滴用4至6次0。1％利福平眼藥水或0。5％紅霉素或0。5％桿菌肽眼藥水即足以控制。有些廣譜抗菌素如0。5％金霉素、0。25％氯霉素和0。5％四環(huán)素(0。5％)，其抗菌作用更為有效。

　　c。對(duì)于革蘭氏陰性桿菌的感染，可選用1～5％鏈霉素、0。3～0。5％慶大霉素、多粘菌素B(2萬單位／毫升)、0。25～0。5％新霉素、0。5％卡那霉素等。

　　d。對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果尚未知曉而病情較為嚴(yán)重的潰瘍，開始時(shí)可同時(shí)試用多種廣譜抗菌素，輪流交替地每數(shù)分鐘或1刻鐘滴1次，繼則酌情遞減。此外亦可采用結(jié)膜下注射的給藥途徑，每日1次，并連續(xù)注射數(shù)日，直到潰瘍癥狀消退為止。有些藥物結(jié)膜下注射后，有時(shí)發(fā)生結(jié)膜壞死，應(yīng)予以注意。

　　e?？共《镜乃幱?。1％皰疹凈等。抗霉菌制劑則有制霉菌素(25，000單位／毫升)，0。1％二性霉素乙、0。5％曲古霉素和0。5％匹馬霉素等。