一文搞定：玫瑰痤瘡

2018-09-21 來源：皮膚時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：玫瑰痤瘡非感染性和感染性炎癥并存。部分抗生素對(duì)此兩種炎癥均有治療作用。常用的有1%克林霉素或2%紅霉素，可用于炎性皮損的二線治療。

　　玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，曾稱為酒渣鼻。

　　近年來，發(fā)病率越來越高。因病因不明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程遷延，治療手段有限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而且臨床上我們很容易漏診或誤診為「脂溢性皮炎，激素依賴性皮炎，痤瘡，過敏性皮炎等」，導(dǎo)致不規(guī)范治療。

　　因此提高對(duì)玫瑰痤瘡的認(rèn)識(shí)是我們皮膚科醫(yī)師是非常必要的。

　　發(fā)病機(jī)制

　　本病可能是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多因素誘導(dǎo)的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。主要包括以下幾個(gè)方面。

　　1．天然免疫功能異常

　　2.神經(jīng)免疫相互作用

　　是玫瑰痤瘡發(fā)病的重要基礎(chǔ)。

　　3.神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)功能異常

　　在玫瑰痤瘡的發(fā)病中起了關(guān)鍵作用。

　　4.多種微生物（毛囊蠕形螨、痤瘡丙酸桿菌等）感染；慢性炎癥致皮膚屏障損害；遺傳等促進(jìn)玫瑰痤瘡的發(fā)生。

　　臨床表現(xiàn)

　　玫瑰痤瘡依據(jù)不同部位、不同時(shí)期、不同皮損特點(diǎn)，分為四種類型：

　　1.紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型

　　首發(fā)于面頰部：

　　雙面頰部陣發(fā)性潮紅；

　　情緒激動(dòng)、環(huán)境溫度變化或日曬等加重；

　　逐步出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張；

　　自覺干燥、灼熱或刺痛，少數(shù)伴有瘙癢；極少數(shù)患者可能伴有焦躁、憂郁、失眠等；

　　首發(fā)于鼻部或口周：

　　最初無明顯陣發(fā)性潮紅；

　　直接表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑；

　　逐步出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張；

　　也可累及面頰部，但面部潮紅及皮膚敏感癥狀相對(duì)于首發(fā)于面頰部的患者輕；

　　2.丘疹膿皰型

　　紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型的玫瑰痤瘡患者，逐漸出現(xiàn)丘疹、膿皰，多見于面頰部；

　　部分患者可同時(shí)出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰，多見于口周或鼻部；

　　3.肥大增生型

　　多見于鼻部或口周；

　　肥大增生改變的皮損（鼻部的肥大改變皮損亦稱為「鼻瘤」）；

　　4.眼型

　　單獨(dú)的眼型極少；常為其他三型伴隨癥狀；

　　多累及眼瞼的睫毛毛囊及相關(guān)腺體，導(dǎo)致瞼緣炎、角膜結(jié)膜病變等，表現(xiàn)為眼睛異物感、視物模糊、瘙癢、刺痛、干燥等；

　　診斷

　　首先排除明顯誘因例如口服異維A酸膠囊或化學(xué)換膚或局部外用糖皮質(zhì)激素引起皮膚屏障受損而導(dǎo)致的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，必備條件加≥1條次要條件即可診斷為玫瑰痤瘡。

　　鑒別診斷

　　玫瑰痤瘡主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：

　　1.痤瘡

　　兩者均可出現(xiàn)丘疹、膿皰，但痤瘡常有粉刺，而玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅及毛細(xì)血管擴(kuò)張。但是，臨床上兩者常同時(shí)存在。

　　2.面部脂溢性皮炎

　　部位不同：前者一般發(fā)生于前額部、眉弓、鼻唇溝或下頜部等皮脂腺豐富的部位，而玫瑰痤瘡一般發(fā)生于面頰部、鼻翼或口周；

　　皮疹特點(diǎn)不同：脂溢性皮炎表現(xiàn)為黃紅色斑片，后者常有陣發(fā)性潮紅和毛細(xì)血管擴(kuò)張。但兩者均可出現(xiàn)紅斑和光加重現(xiàn)象。

　　3．接觸性皮炎

　　有明確的接觸史，起病急，瘙癢劇烈，紅斑表現(xiàn)為持續(xù)性，無明顯陣發(fā)性潮紅現(xiàn)象。

　　4.激素戒斷性皮炎（或稱激素依賴性皮炎）

　　可出現(xiàn)玫瑰痤瘡樣皮損，是因長期外用糖皮質(zhì)激素或含糖皮質(zhì)激素的護(hù)膚品后形成的一種激素依賴狀態(tài)，在停用后3d左右出現(xiàn)明顯的灼熱、干燥、瘙癢等「難受三聯(lián)癥」（主觀評(píng)分≥7分）。

　　而玫瑰痤瘡不會(huì)出現(xiàn)「難受三聯(lián)癥」，灼熱、干燥常見，偶見瘙癢，但玫瑰痤瘡患者長期誤用糖皮質(zhì)激素治療可逐步出現(xiàn)激素戒斷性皮炎的癥狀。

　　5.顏面粟粒性狼瘡

　　皮損特點(diǎn)為面頰部、鼻部或眼周圓形堅(jiān)硬的丘疹或結(jié)節(jié)，呈半透明狀，表面光滑，無陣發(fā)性潮紅，無毛細(xì)血管擴(kuò)張，用玻片按壓時(shí)，呈蘋果醬色。必要時(shí)行病理加以鑒別。

　　6.紅斑狼瘡

　　表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑或紅斑塊，無陣發(fā)性潮紅。血清自身抗體檢測(cè)或皮損組織病理檢查可進(jìn)一步鑒別。

　　治療

　　目前治療上主要針對(duì)其炎癥性病理生理過程，恢復(fù)神經(jīng)血管正常調(diào)節(jié)功能以及皮膚屏障功能的修復(fù)，包括：一般治療、藥物治療、激光治療和手術(shù)治療。

　　目前沒有單一治療可以解決玫瑰痤瘡的臨床癥狀，我們?cè)谂R床上往往需要聯(lián)合治療。

　　1.一般治療

　　注意避免加重病情的因素：辛辣刺激、吸煙、飲酒、紫外線等；避免情緒激動(dòng)，精神緊張。

　　Jaworek等研究發(fā)現(xiàn)壓力和陽光是導(dǎo)致酒渣鼻癥狀加重的重要因素。Li等發(fā)現(xiàn)飲酒顯著增加女性玫瑰痤瘡的發(fā)生率。

　　2.藥物治療

　　主要外用藥物

　　（1）甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨的作用，對(duì)中重度紅斑及炎性皮損有較好療效，但對(duì)血管擴(kuò)張無效。常用濃度為0.75%乳劑，每日1～2次，一般使用數(shù)周才能起效。

　　（2）壬二酸：常用濃度15%～20%凝膠，每日2次，少部分患者用藥初有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。

　　（3）抗生素：玫瑰痤瘡非感染性和感染性炎癥并存。部分抗生素對(duì)此兩種炎癥均有治療作用。常用的有1%克林霉素或2%紅霉素，可用于炎性皮損的二線治療。

　?。?）過氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常見紅斑、鱗屑及局部瘙癢等不良反應(yīng)，故僅用于鼻部或口周丘疹膿皰型患者，點(diǎn)涂于皮損處。

　?。?）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)紅斑效果優(yōu)于丘疹膿皰，對(duì)血管擴(kuò)張無效。建議用于糖皮質(zhì)激素加重的玫瑰痤瘡或伴有瘙癢癥狀的患者，瘙癢癥狀緩解后停用。

　　此類藥品不宜長期使用，一般不超過2周。注意藥物最初的刺激反應(yīng)。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司軟膏。

　　（6）α腎上腺受體激動(dòng)劑：對(duì)以擴(kuò)張的血管及炎性皮損無效。目前認(rèn)為該藥對(duì)紅斑的改善可能只是暫時(shí)性抑制。

　　常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠，每日1次。不良反應(yīng)包括紅斑或潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等。

　?。?）5%～10%硫磺洗劑：對(duì)炎性皮損有效，但對(duì)皮膚可能有一定刺激性。

　　系統(tǒng)用藥

　?。?）抗微生物制劑

　　口服抗生素：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療。常用多西環(huán)素0.1g/d或米諾環(huán)素50mg/d，療程8周左右。美國FDA批準(zhǔn)了40mg/d亞抗微生物劑量多西環(huán)素起抗炎作用，無抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可導(dǎo)致的菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥發(fā)生。

　　對(duì)于16歲以下及四環(huán)素類抗生素不耐受或者禁用的患者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素0.5g/d，或阿奇霉素0.25g/d。

　　抗厭氧菌類藥物：甲硝唑?qū)傧趸溥蝾惡铣煽咕幘邚V譜抗厭氧菌和抗原蟲的作用，作為一線治療。甲硝唑片200mg每日2~3次，或替硝唑0.5g每日2次，療程4周左右。

　　（2）羥氯喹

　　具有抗炎、抗免疫及抗紫外線損傷三重作用。對(duì)于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善優(yōu)于丘疹和膿皰。

　　療程一般8～12周，0.2g每日2次，治療2～4周后可視病情減為0.2g每日1次，酌情延長療程。如果連續(xù)使用超過3～6個(gè)月，建議行眼底檢查，以排除視網(wǎng)膜病變。

　?。?）異維A酸

　　它抗炎、抗氧化、抗血管生成、抗纖維化以及減少皮脂腺大小，可以作為鼻肥大增生型患者首選系統(tǒng)治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療仍效果不佳者的二線選擇。

　　常用10～20mg/d，療程12～16周。應(yīng)注意異維A酸可加重紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張型患者陣發(fā)性潮紅；還要注意致畸以及肝功能和血脂影響等。同時(shí)，需警惕異維A酸與四環(huán)素類藥物合用。需要評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)/利益比。

　　（4）β腎上腺素受體抑制劑

　　卡維地洛主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持久性紅斑明顯的患者。常用劑量3.125～6.250mg，每天2～3次。需警惕低血壓和心動(dòng)過緩。

　　（5）抗焦慮類藥物

　　對(duì)于精神過度緊張或焦慮患者，可予氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑侖0．4mg/d；或地西泮片5mg/d。一般療程為2周。

　　激光治療

　　多種類型的激光已逐漸用于玫瑰痤瘡的治療中，主要包括：

　　強(qiáng)脈沖光（IPL，520～1200nm），染料激光（PDL，585nm/595nm），Nd：YAG激光（KTP，532nm/1064nm）可以改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張；CO2激光或Er激光適合早中期增生型患者。

　　藍(lán)光對(duì)丘疹膿皰有顯著的改善作用；黃光可改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張，但臨床效果弱于IPL、PDL和KTP；光動(dòng)力療法（PDT）：療效不肯定，有待進(jìn)一步研究。

　　手術(shù)治療

　　對(duì)鼻贅期患者，可以考慮手術(shù)切除肥大贅生組織。