一、治療目的
治療的主要目的是控制皮損進展，促進白斑復(fù)色。治療措施選擇主要考慮病期、面積、型別、部位、年齡、病程等。治療原則是盡早治療，盡可能根據(jù)不同患者需考量的因素采取個性化的綜合療法。治療細則介紹了各種治療方法的實施。
二、治療考慮的主要因素
治療措施選擇主要考慮6項要點：
1.病期
分為進展期和穩(wěn)定期。進展期判定標準參考VIDA積分(VitiligoDiseaseActivityScore)：以近期內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大計分：6周內(nèi)，﹢4；3個月內(nèi)，﹢3；6個月內(nèi)，﹢2；1年內(nèi)，﹢1；至少1年內(nèi)穩(wěn)定，0?？偡蜘?分即為進展期，﹥4分定義為快速進展期。
2.面積
分為4級(以手掌面積為體表面積的1％約略估計)：1級，輕度，＜1％；2級，中度，1％～5％；3級，中重度，6％～50％；4級，重度，＞50％。
3.型別
分為尋常型和節(jié)段型。尋常型又分為散發(fā)型、泛發(fā)型（50％）、肢端型和黏膜型。當時我們將局限型定為尋常型中的一型，而最近發(fā)表的全球共識已經(jīng)將局限型界定為一種尋常型或節(jié)段型的暫時現(xiàn)象，其可能向兩型中的一型發(fā)展。
4．部位
面部復(fù)色效果最好，口唇、手足部位復(fù)色效果最差。
5．年齡
分為成人和兒童白癜風(fēng)。治療效果兒童好于成人。
6．病程
早期療效好，病程長者治療效果相對較差。
三、治療原則
治療原則指出，應(yīng)盡早治療，盡可能采取個性化的綜合療法（中西醫(yī)相結(jié)合，外用內(nèi)服藥物相結(jié)合，藥物和理療相結(jié)合，藥物和理療及外科手術(shù)療法相結(jié)合）。治療應(yīng)長期堅持，每療程至少持續(xù)3個月以上。分為進展期及穩(wěn)定期闡述：
(一)進展期白癜風(fēng)
1.尋常型
（1）局限型：可外用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等；局部光療［可選窄譜中波紫外線（narrowbandultravioletB，NB-UVB）、準分子激光及準分子光、高能紫外光等］；免疫調(diào)節(jié)劑（可選轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、左旋咪唑等）。
（2）散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：中醫(yī)中藥；免疫調(diào)節(jié)劑（參考進展期局限型）；VIDA積分＞3推薦系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素。光療及局部外用藥治療參考進展期局限型。
2．節(jié)段型參考進展期局限型治療。
?。ǘ┓€(wěn)定期白癜風(fēng)
1.尋常型
?。?）局限型：外用糖皮質(zhì)激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D？衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞移植；局部光療參考進展期局限型或光化學(xué)療法。
?。?）散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：NB-UVB；中醫(yī)中藥；自體表皮移植或黑素細胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期局限型。
2．節(jié)段型
自體表皮移植或黑素細胞移植（包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細胞移植等）；其他參考穩(wěn)定期局限型治療。
四、治療細則
?。ㄒ唬┨瞧べ|(zhì)激素治療
局部外用糖皮質(zhì)激素治療適用于白斑面積＜10％的皮損。用超強效或強效激素。當時指出療效最好的部位是面部和頸部，但目前對面頸部皮損主要推薦用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑?！吨改稀诽貏e指出，要注意激素長期應(yīng)用的不良反應(yīng)。實際應(yīng)用中，除面、胸、背部外，外用激素的不良反應(yīng)并不像人們所擔(dān)心的那樣嚴重。
系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素治療主要適用于泛發(fā)性快速進展期白癜風(fēng)患者。可小劑量口服潑尼松每日0.3mg/kg，連服1.5～3個月，無效中止。見效后每2～4周遞減5mg，至隔日1片，維持3～6個月?；驈?fù)方倍他米松lml，肌內(nèi)注射，每20～30天1次，可用1～4次。由于其不良反應(yīng)多，不建議長期系統(tǒng)用激素治療。作者本人較少應(yīng)用激素治療白癜風(fēng)，對快速進展期患者，為盡快控制病情，前3天通常加倍使用，減藥及停藥較早。在快速控制疾病進展后，依靠中藥及免疫調(diào)節(jié)劑繼續(xù)治療。
?。ǘ┕獐熂肮饣瘜W(xué)療法（PUVA）
1．局部光療局部光療有NB-UⅤB、308nm準分子激光及準分子光等。每周治療2～3次，起始劑量為最小紅斑量的70％（約150mJ/cm2），以后每次增加10％～15％，直至出現(xiàn)紅斑，維持紅斑量繼續(xù)治療。討論時對高能紫外光及氦氖激光意見不一。由于高能紫外光療效較差，正常皮膚色素沉著時間太長，氦氖激光療效不肯定，筆者認為這兩種光的治療應(yīng)予淘汰。
2.全身光療全身NB-UⅤB治療適用于年齡＞9歲，白斑累及面積＞20％的患者。對年齡＜9歲，皮損泛發(fā)的進展期并能密切配合治療的兒童也可應(yīng)用。治療方法：起始劑量為最小紅斑量的70％，以后每次增加10％～15％，直至淡紅斑出現(xiàn)。每周照射2～3次。部分患者對NB-UVB可產(chǎn)生光耐受性，治療次數(shù)及療程視個體光敏感性而定（繼續(xù)光療色素島面積不再增加考慮光耐受產(chǎn)生）。出現(xiàn)耐受后可休息3～6個月再繼續(xù)治療。
指南用了較大的篇幅敘述PUVA，就目前應(yīng)用情況看，PUVA必將由方法更簡便效果及安全性更好的NB-UⅤB取代。
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適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，尤其適用于局限型和節(jié)段型白癜風(fēng)患者，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。治療需考慮白斑的部位和大小，進展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細胞移植及單株毛囊移植等。自體表皮片移植及表皮細胞懸液移植操作方便，且療效較好。移植治療與光療聯(lián)合治療可以提高臨床療效。存在問題：復(fù)色局部可出現(xiàn)色素深于周邊正常皮膚，殘留花斑樣白；供皮區(qū)色素沉著或脫色，或輕微瘢痕形成。
隨著細胞培養(yǎng)技術(shù)的改進，黑素細胞能在短期內(nèi)擴增數(shù)10倍，為大面積節(jié)段型白癜風(fēng)的自體黑素細胞移植治療帶來了希望。
?。ㄋ模┾}調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑
外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司霜。治療時間為3個月～1年。復(fù)色效果最好的部位是面部和頸部。黏膜部位和生殖器部位也可以使用。
?。ㄎ澹┚S生素D？衍生物
外用鈣泊三醇及他卡西醇可用于治療成人白癜風(fēng)，每日2次外涂。維生素D？衍生物可以與NB-UⅤB、308準分子激光、PUⅤA等聯(lián)合治療，也可以與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用鈣泊三醇或他卡西醇可增強NB-UⅤB治療白癜風(fēng)的療效。由于鈣泊三醇及他卡西醇具有對UⅤA和UVB的光保護作用，所以建議光療前1日晚上使用。
（六）中醫(yī)中藥
中醫(yī)中藥是我國白癜風(fēng)治療的一大特色，但由于其特殊性，難以用統(tǒng)一的方劑及獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。指南中只能提出一個大的原則，指出需辨病結(jié)合辨證：分為進展期和穩(wěn)定期2個階段，形成與之相對應(yīng)的4個主要證型（風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證）。進展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療上，進展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)引經(jīng)藥。需要指出的是，中藥方劑中大多帶有刺蒺藜，我們的院內(nèi)制劑“白凈顆”、“白凈膠囊”中過去均含此成分，出現(xiàn)現(xiàn)過肝損害的患者，特別是兒童患者，經(jīng)反復(fù)分析，去除此成分后，再未發(fā)生肝損害。
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主要適用于白斑累及面積﹥95%的患者。已經(jīng)證實對復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。常用脫色劑：20％莫諾苯腙（氫醌單苯醚），每日2次，連用3～6周；也可用20％4-甲氧基苯酚霜（對苯二酚單甲醚）。因為目前國內(nèi)尚無這些藥物，指南只是引用資料。臨床實踐中我們采用Q755nm激光療效頗滿意。從激光的特性看，Q694nm激光（紅寶石）可能更佳。
?。ò耍┱谏w療法
用于暴露部位皮損，采用含染料的化妝品涂擦白斑，使顏色接近周圍正常皮膚色澤。
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局限性白斑：＜2歲的兒童，一般外用中效糖皮質(zhì)激素治療，采用間歇外用療法（用4周，停2周），2個月內(nèi)無反應(yīng)則可能無效，需換用其他治療方法；＞2歲的兒童，可外用中強效或強效激素。局部外用維生素D？衍生物可能加強激素的療效。局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司軟膏及吡美莫司霜等對兒童白癜風(fēng)效果較好（＞2歲的兒童）308nm準分子激光可用于治療＜2歲兒童。臨床治療中，我們對＜2歲的兒童應(yīng)用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，未發(fā)現(xiàn)可見的不良反應(yīng)。
泛發(fā)白斑：＞9歲的兒童，皮損面積＞20％，采用NB-UVB治療。＜9歲的兒童皮損泛發(fā)也可以考慮采用NB-UVB治療?？焖龠M展期的兒童白癜風(fēng)皮損可采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5～10mg/d，連用2～3周。如有必要，可以在4～6周后再重復(fù)治療1次。
（十）輔助治療
應(yīng)避免外傷和暴曬，特別是在進展期。補充維生素B、維生素E、葉酸、鋅劑、鈣劑及硒等可能有一定幫助。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢，解除顧慮、樹立信心、堅持治療。由于未達成一致意見，維生素C未被列入輔助治療藥物中，臨床上我們將其作為抗氧化成分之一與其他抗氧化藥物起應(yīng)用。
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