對痤瘡的治療目前已經(jīng)有很多種方法，從口服藥、外用藥到各種物理治療以及光電治療。但是不管用什么樣的方法，維A酸類的藥物一直是痤瘡治療中當(dāng)仁不讓的不可或缺的重要工具之一。

　　一、痤瘡概述

　　關(guān)于痤瘡的定義，我想皮膚科專家同道都已了然于心。但是在這里我還是要強(qiáng)調(diào)一下，因?yàn)槲覀兤綍r在門診，常常會發(fā)現(xiàn)有一些患者在看皮膚科前會先去看內(nèi)分泌、婦科，而不是先來看皮膚科。因?yàn)門A覺得是內(nèi)分泌失調(diào)，而不是皮膚病。其實(shí)痤瘡是皮脂腺的炎癥，毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥，毫無疑問是我們皮膚科的疾病。

　　一般的在門診上我都會拿出三到五分鐘的時間給患者講她這個痤瘡的病因是什么。關(guān)于痤瘡的病因，我想每一個皮膚醫(yī)生都非常清楚，但是我們的患者并不清楚。如果我們在平時的門診中拿出來三五分鐘的時間給患者講清楚痤瘡的病因，讓患者清楚痤瘡是一個慢性病，治療是一個漫長的過程，這樣才能醫(yī)患同心戰(zhàn)勝痤瘡。

　　二、常用維A酸類口服藥

　　我們用的最多的維A酸類藥物是【異維A酸】和【維胺酯膠囊】，這兩個藥我一般都會用到?，F(xiàn)在痤瘡發(fā)病年齡也越來越低，有很多十幾歲的孩子開始長痤瘡。對于年齡比較小的，我傾向于用【維胺酯膠囊】。那么對于重度的或者囊腫性的結(jié)節(jié)性的痤瘡呢，【異維A酸】是首選。

　　三、維A酸類口服藥的療程、總劑量

　　關(guān)于【異維A酸】治療中重度痤瘡和難治型痤瘡已經(jīng)達(dá)成了共識，它是一個首選的藥物。但是這個藥比較特殊，跟患者的體重、嚴(yán)重程度以及依從性密切相關(guān)。對于重度痤瘡，我一般會選擇從20mg開始治療，不會選擇更大的劑量。因?yàn)槿绻@個藥一開始就用比較大的劑量，患者不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率會比較高，耐受性也會降低。其實(shí)從20mg開始治療，基本上就可以控制了。當(dāng)然如果體重大于60公斤以上的患者，可能需要增加給藥劑量。

　　“歐洲指南”推薦的劑量是從0.5mg/kg/d開始。另外，維A酸類藥物是脂溶性的，建議和食物同服，會增加藥物有效性，所以一般都建議吃飯的時候同時吃藥。

　　剛才已經(jīng)講到了，維A酸類藥物比較特殊。因?yàn)樵谠缙谑褂脮r，尤其是前兩到三周，有的人甚至在一個月之內(nèi)，副作用會比較集中的體現(xiàn)出來。其實(shí)一個月之后各種副作用都會減輕，尤其是口干、唇炎的情況。所以我們現(xiàn)在的共識以及我個人在臨床經(jīng)驗(yàn)都是從20mg開始用，不會一下子用太大劑量。

　　另外就是療程的問題，好多痤瘡老患者自己都非常清楚，來了就會說：大夫，這個藥是不是要吃到一個總量才會不復(fù)發(fā)？我在臨床中發(fā)現(xiàn)確實(shí)是這樣，異維A酸起效一般是在四周左右，患者臨床癥狀會得到比較好的控制，但是整個維持下來至少要二十周，有的甚至需要二十四周、二十八周。如果療程不夠容易反彈或者出現(xiàn)一個復(fù)發(fā)的情況。所以療程一定要夠，一個是劑量、一個是療程。在劑量上我們可以不要一下子給太大劑量，但是療程一定要夠。

　　四、維A酸類藥物治療痤瘡的

　　安全性及副作用

　　接下來我還要重點(diǎn)講一下：維A酸類藥物治療痤瘡的安全性以及可能出現(xiàn)的副作用。

　　其實(shí)我們使用【異維A酸】類藥物治療痤瘡應(yīng)該有十五六年的臨床經(jīng)驗(yàn)了，我個人覺得它還是非常非常安全的。我們大量的臨床研究報告也顯示：異維A酸治療痤瘡的安全性非常高，雖然它有一些副作用，尤其是有一些常見副作用出現(xiàn)，但總體的安全性還是比較高的。

　　異維A酸在1982年已經(jīng)通過FDA批準(zhǔn)用于治療痤瘡，在我國應(yīng)用異維A酸治療痤瘡也有二十多年的歷史。這二十多年來用異維A酸治療痤瘡，整體的報告顯示都是安全有效，也是治療重度痤瘡的一線藥物。

　　關(guān)于維A酸類藥治療痤瘡。它的有效性已經(jīng)得到了眾多皮膚科醫(yī)生的認(rèn)可。但是也有很多醫(yī)生會有一些顧慮，就是擔(dān)心藥物的副作用，所以我們一定要在最佳時機(jī)，有效的把握使用這個藥物。我們熟悉了它的安全性以及它的副作用才能夠正確地使用這個藥，避免在最應(yīng)該使用這個藥的時候，因?yàn)闆]有使用而導(dǎo)致患者的病情加重，或者是錯失了最佳治療的時機(jī)。

　　??這個是異維A酸常見的副作用，我們看一下這個表。它主要的副作用是【皮膚粘膜干燥】的問題，而這個皮膚粘膜干燥的問題確實(shí)是幾乎每一個患者都會出現(xiàn)這種副反應(yīng)。但這種副反應(yīng)多數(shù)患者都能夠耐受，而且隨著時間的延長這種副作用也在逐漸減輕，并沒有加重。另外它最大的副作用就是【致畸】的問題，但其實(shí)如果避開育齡婦女使用這個藥，其他的副作用都是可逆的，也就是停藥之后它的副作用都會消退。

　　??這個是【罕見的副作用】。說實(shí)話在臨床中這些副作用我還真的沒有見到過。這個藥的說明書寫的非常厚也非常多。我們好多患者拿到了說明書會看，看完之后就會被嚇得不敢用這個藥，包括我們有些臨床醫(yī)生也一樣。其實(shí)這個藥用的時間越長，你對它就會越放心，因?yàn)樗@些副作用確實(shí)是非常罕見。

　　??提到異維A酸的副作用，這里還不得不提到的就是對【精神因素】的影響。可能很多臨床醫(yī)生都知道很多年前有過的一個案例：有人吃了這個藥之后抑郁了，甚至最后....但是我們有大量的臨床研究顯示：不能夠確定是異維A酸造成的抑郁。因?yàn)槲覀兒芏嗷加叙畀彽哪贻p人，由于痤瘡對外貌的影響而造成了社交障礙，情緒低落甚至睡眠障礙等等，也就是說痤瘡本身就會引起患者的情緒和精神上抑郁的影響。那么，如果出現(xiàn)這種精神上影響的話就趕緊停藥，這種副反應(yīng)就會消失。所以我們在臨床中要注意觀察患者有沒有這方面的傾向。

　　關(guān)于肝功和血脂，“歐洲指南”建議，在治療后一個月和三個月做肝功和血脂的檢查。我個人在臨床中是這樣的：如果患者的肝功和血脂都沒有問題，我只會在三個月幫TA做一次檢查。三個月查一次基本上沒有問題就沒有什么問題。

　　我有一個病人，一個特別嚴(yán)重的囊腫型痤瘡服用異維A酸的小伙子，我的印象特別深，他是一個特別明顯的受益者，他吃了一年多。我當(dāng)時都有點(diǎn)害怕，勸他不要再吃了，他說我每三個月自己都會去查一下肝功和血脂，都沒有問題。其實(shí)這個藥在這方面的安全性還是大可放心的。

　　五、醫(yī)患關(guān)系

　　最后和大家聊一聊與痤瘡患者醫(yī)患溝通的重要性。

　　我常常說皮膚科醫(yī)生就是半個心理醫(yī)生，尤其是對于痤瘡患者。痤瘡患者多數(shù)集中在青少年，這部分患者對自己的外貌非常在意，而對疾病的認(rèn)識又不足。往往會有一些情況，比如用藥之后痤瘡?fù)蝗患又亓?。如果我們溝通到位，患者是不會中斷用藥的。但是我常常會遇到一些患者，他來看病出具的病例會顯示開的是異維A酸。我就問他這個藥非常好，你為什么不吃了？他說別提了，這個藥我越吃我越嚴(yán)重。這說明什么呢？說明我們的早期溝通不夠造成了患者的依從性不好。

　　所以就像我在開始的時候講的，一般我都會拿出幾分鐘的時間先跟患者聊一聊這個病的病因，以及在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種各樣的問題。我會告訴TA：你在吃藥后兩到四周可能會出現(xiàn)一過性的加重；有可能會出現(xiàn)嘴唇特別干燥、粘膜干燥癥甚至?xí)?a target="_blank" href="http://m.hbyuguan.com/ebhpd/1179122.html" name="InnerLinkKeyWord">鼻子出血，或者是皮膚伴隨的干燥，個別人還會出現(xiàn)干燥造成的騷癢。只要講清楚了，在患者意料之中的，多數(shù)都不會中斷治療。而如果沒有中斷治療，患者在四周的時候會取得一個比較好的效果。

　　另外，還要囑咐我們的患者，吃藥的過程中一定要做好保濕和防曬。因?yàn)槌援惥SA酸皮膚會非常干，尤其是四周的時候。要適當(dāng)?shù)谋?，同時要防曬，避免痘痘肌膚在恢復(fù)的早期形成的痘印，由于紫外線的刺激增加了這個痘印的色素。

　　剛才有講到痤瘡患者們往往不是很自信，同時這個疾病對TA的生活的影響也非常大，所以在聊天的過程中，一個是告訴TA病能治好；另外一個是告訴TA這個病在治療的過程中會出現(xiàn)什么樣的副作用，怎么去預(yù)防，怎么去應(yīng)對。他們心里有數(shù)就不會中斷治療。

　　還有非常重要的一點(diǎn)：一定要患者知道這個病的治療是一個漫長的過程，至少需要四到六個月。我一般都會跟患者講，你要有耐心和細(xì)心。我開藥也會開一個月的而不是一周，因?yàn)榇蠹叶贾酪恢芨究床坏叫Ч?，一個月來復(fù)診的時候看到了效果，患者的依從性就會更好，也對你會更加信任。

　　這一點(diǎn)是非常重要的。其實(shí)很多時候患者用的藥往往都是我們熟悉的異維A酸類的藥物，為什么沒有堅持或中斷了？或者用患者的話說看了很多地方總是反反復(fù)復(fù)。我個人的總結(jié)就是溝通不到位。因?yàn)闇贤ú坏轿?，患者不知道什么時候起效，不知道要吃多久的藥，可能吃了兩周突然加重，就中斷用藥了，也或者吃了四周，見到明顯效果就中斷用藥了。所以，一定要告訴患者遵醫(yī)囑定期來給我看。我的患者一般都是一個月來一次，一般三到六次基本上都會得到一個比較好的控制。