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腫瘤不縮小 是不是說明藥物沒用？

2019-06-26 來源：菠蘿因子   標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：在化療和靶向藥年代，最常見的評判腫瘤藥效果的指標(biāo)之一，就是客觀響應(yīng)率（ORR）?？陀^響應(yīng)率，簡單而言，就是用藥后腫瘤顯著縮小的患者比例。

（一）

大家都知道，免疫治療是抗癌藥物的第三次革命（前兩次是化療和靶向治療）。它給很多患者，尤其是晚期癌癥患者帶來了新的希望。

但免疫治療有很多特殊性，和化療或靶向藥比起來，無論是原理，臨床效果還是副作用都非常不一樣?？茖W(xué)家和醫(yī)生需要重新學(xué)習(xí)，而患者則要避免一些認(rèn)知誤區(qū)。

大眾對免疫治療最大的誤區(qū)之一，就是以為免疫治療起效后，肯定很快腫瘤就會縮小。

在化療和靶向藥年代，最常見的評判腫瘤藥效果的指標(biāo)之一，就是客觀響應(yīng)率（ORR）。客觀響應(yīng)率，簡單而言，就是用藥后腫瘤顯著縮小的患者比例。

化療也好，靶向藥也好，都是直接攻擊癌細(xì)胞，因此，如果真的很有效，腫瘤往往會縮小，而且通常是很快就縮小。因此，以往我們評價藥好不好，單純看客觀響應(yīng)率就八九不離十。

比如，肺癌的一代靶向藥易瑞沙，在EGFR敏感突變患者的臨床試驗(yàn)中，客觀響應(yīng)率達(dá)到71%，而化療只有47%。而最新公布數(shù)據(jù)顯示，三代靶向藥泰瑞沙，用于一線的客觀響應(yīng)率更是達(dá)到了80%。

類似的，《我不是藥神》里出現(xiàn)的靶向藥格列衛(wèi)，用于費(fèi)城染色體突變陽性白血病的時候，客觀響應(yīng)率超過了85%。

所以對適用的患者，它們都是非常好的藥物。

（二）

回到開頭讀者的問題，如果在化療或靶向藥物時代，用藥后腫瘤不縮小，甚至變大，那確實(shí)就說明療效不是特別好。要考慮原發(fā)耐藥的可能，積極尋求別的治療手段。

但到了免疫治療時代，情況發(fā)生了很大的變化，答案就沒那么簡單了。

如果把以前化療和靶向藥的經(jīng)驗(yàn)，生硬地套在免疫治療上，可能會導(dǎo)致錯誤的判斷和決定。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，有些患者使用PD-1抑制劑后，雖然腫瘤短期內(nèi)沒有縮小，甚至變大了，但長期跟蹤發(fā)現(xiàn)，免疫療法其實(shí)起效了，患者能實(shí)現(xiàn)長期生存！

比如，2019年發(fā)表在《臨床癌癥研究》上的一篇論文顯示，患者使用免疫藥后，一開始腫瘤沒有縮小的患者，即使用藥一段時間后停藥，依然有30%左右能存活超過5年。而且到后期生存曲線是平的，說明這些患者大概率會長期存活，甚至臨床治愈，成為“超級幸存者”。

這是怎么回事呢？為什么免疫藥物起效后，有時候腫瘤不縮小呢？

一個重要的原因，是免疫藥物并不是直接殺死癌細(xì)胞，而是靠激活免疫細(xì)胞來殺傷癌細(xì)胞。

激活免疫細(xì)胞的一個重要過程，就是讓更多的免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織，就像把更多的士兵送到戰(zhàn)場！因此，免疫藥物成功的時候，通常腫瘤里面的免疫細(xì)胞會大大增多，在局部攻擊癌細(xì)胞。

這當(dāng)然是很好的事情，但問題是，在CT這樣的影像學(xué)檢查中，根本分不清楚腫瘤里面是好的免疫細(xì)胞，還是壞的癌細(xì)胞。表面上看，腫瘤或許紋絲未動，甚至可能還因?yàn)橛咳肓舜罅棵庖呒?xì)胞，變大了！

這就是免疫治療中出現(xiàn)的一種特別現(xiàn)象，叫做“假性進(jìn)展”。

看起來腫瘤長大了，治療失敗，但其實(shí)恰恰相反，這時候的免疫治療是有效的。

因此，單獨(dú)看客觀響應(yīng)率，可能會低估從免疫治療中獲益的患者比例。

（三）

免疫治療真正厲害的，不在于短期是否縮小腫瘤，而在于長期給患者帶來的生存優(yōu)勢。

事實(shí)上，化療也好，靶向藥也好，免疫藥也好，判斷抗癌藥效果的黃金標(biāo)準(zhǔn)，從來都不是客觀響應(yīng)率，而是總生存期！

讓癌癥患者長期存活，甚至變成像高血壓，糖尿病那樣長期可控的慢性病，才是我們努力的最終方向。

但最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，在2008-2012年間FDA批準(zhǔn)的36個抗癌新藥中，高達(dá)18個（50%）其實(shí)都沒有能夠真正顯著延長患者壽命。很多抗癌藥能縮小腫瘤，但卻并沒有讓患者活得更久。

這樣的藥顯然不夠好！

免疫藥物的出現(xiàn)，第一次讓我們看到了把晚期癌癥變成慢性病的希望。

最早的CTLA4抑制劑Yervoy，讓20%左右最晚期的黑色素瘤患者成了“超級幸存者”，10多年來戰(zhàn)勝癌癥，重拾健康。

CTLA4抑制劑治療黑色素瘤患者生存期圖

PD-1抑制劑看起來也是如此。

目前免疫治療晚期非小細(xì)胞肺癌的最長時間的跟蹤來自納武利尤單抗（俗稱O藥）。

在代號為CA209-003的研究發(fā)現(xiàn)，使用Nivolumab的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，預(yù)計5年總生存率達(dá)16%，而歷史上，這個數(shù)字僅僅是5%左右。免疫治療把長期存活患者提高了幾倍！

更值得一提的是，這些5年存活者中，多數(shù)在免疫治療完成后沒有再接受任何其它治療，證明了免疫治療起效后具有持續(xù)性，和靶向藥物通常很快出現(xiàn)耐藥非常不同。

這些患者是否被徹底治愈？現(xiàn)在不好說，因?yàn)楦檿r間還不夠久。但我相信，隨著隨訪時間越來越長，這其中會出現(xiàn)不少“超級生存者”。

總而言之，開發(fā)新型抗癌藥，我們不應(yīng)該只簡單關(guān)注腫瘤縮小。無論帶不帶瘤，讓患者的長期生存，把癌癥變成慢性病，才是我們的終極目標(biāo)！ 

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