【目的】

子宮肌瘤微波消融治療的目的是利用熱能將子宮肌瘤原位滅活，使肌瘤縮小并控制進一步生長或使肌瘤完全消失，減輕或消除臨床癥狀，保留子宮及其生育能力。

【治療原則】

術前具備完善的兩種影像學方法，如超聲及核磁共振評估肌瘤大小、位置、內部組織結構；術前明確病理，如粗針組織活檢獲取病理；可采取化學消融（如無水酒精）和熱消融（如射頻、微波、激光）治療子宮肌瘤。其基本原則是安全第一、有效地消融病灶組織，包括以下內容:

1.消融治療前須充分評估患者的一般狀況、肌瘤的類型、位置、大小、血供,有無伴發(fā)的臨床癥狀，有無治療的必要性。

2.有無安全的穿刺路徑，預測消融的可行性及效果，確定治療措施與步驟，化學消融適用于較小且遠離子宮漿膜層的瘤體，原則上為具備熱消融儀器盡量選擇熱消融。

3.保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、完全性消融治療。

4.選擇確切的穿刺治療途徑，選擇經腹或經陰道監(jiān)控治療過程。

5.確立科學合理的隨訪計劃。

【適應證】

癥狀性子宮肌瘤(并合并有月經過多或繼發(fā)性貧血)患者，未生育或已婚已育強烈希望保留子宮者，年齡(＜5O歲)。

1.肌壁間肌瘤直徑5cm上下。

2.黏膜下肌瘤直徑＞2cm。

3.寬蒂的漿膜下肌瘤直徑＜10cm，＞5cm、蒂部寬＞4cm。

4.手術挖除肌瘤后復發(fā)并合并復發(fā)癥狀者。

5.經其他方法治療后肌瘤復發(fā)(手術肌瘤挖除、高頻聚焦超聲治療或射頻自凝刀治療等)。

6.拒絕手術或其他治療方法，自愿選擇消融治療者。

【禁忌證】

1.患者處于孕期、哺乳期、月經期。

2.帶蒂漿膜下肌瘤。

3.肌瘤緊鄰腸管、膀胱、大血管等重要器官,且無安全穿刺路徑者。

4.有未被控制的盆腔炎癥。

5.嚴重凝血功能障礙：血小板小于50×109g/L，凝血酶原時間大于25秒，凝血酶原活動度小于40%。

6.肝、腎等重要器官功能障礙。

7.宮頸TCT檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞。

8.肌瘤短期迅速增大，不能排除肉瘤樣變。

【術前準備】

1.對患者進行相應體格檢查，詢問病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術前予以相應治療，調整身體狀態(tài)。

2.術前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能全套、PTH、生化全套、腫瘤標記物、胸片、心電圖、腹部增強CT或MR、超聲造影等。

3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風險、當前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并于術前簽署知情同意書。

4.患者術前行腰麻鎮(zhèn)痛或全身麻醉準備，以便患者更好配合。

5.育齡女性應在月經干凈后3～5d方可手術，避免在經期內行手術治療。

6．手術前應禁食8h。

7.術前當天給予預防性圍手術期抗感染治療。

【操作方法】

1.術前對病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關系，常規(guī)進行超聲造影檢查，記錄動態(tài)影像。明確安全進針路徑，根據(jù)瘤體大小及位置采用不同的消融方法，必要時選擇融合導航技術指導進針。

2.根據(jù)進針路線選擇仰臥位或截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，由麻醉師實施麻醉管理。

3.選取安全、較近的路徑，在影像（推薦超聲）引導下避開腹部血管、氣管、神經等重要結構。

4.熱消融治療時須根據(jù)具體消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設備廠家推薦值等情況酌情控制；消融方法推薦使用“固定消融技術”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融。實施超聲監(jiān)測消融范圍，確保病灶于三維上能實現(xiàn)整體熱消融。

5.依據(jù)實時超聲顯示病灶完全被熱消融產生的強回聲所覆蓋，停止熱消融。待氣化消散，再次行超聲造影檢查評估熱消融無灌注區(qū)情況，確保消融完全。

6.消融結束后拔出消融針，下腹壓迫、臥床休息，注意觀察生命體征及腹部情況等，必要時超聲檢查術區(qū)水腫及腹部血腫、陰道出血等情況。治療后應至少住院觀察1～2d。需要再次治療者，可在前次治療后1周左右進行。

【注意事項】

1.有效治療應包括腫瘤及其周圍正常組織0.5cm，力求達到腫瘤完全滅活及所需的無瘤邊緣，防止復發(fā)；

2.較大腫瘤或多發(fā)腫瘤單針治療效果欠佳，采取多針、分次治療有助于提高療效。

3.病灶位置特殊，如靠近卵巢、子宮動脈、宮頸、膀胱、髂血管、腸道者，消融治療應慎重，術中把控針道及消融功率，需術前告知相關并發(fā)癥等情況。

4.對體積較大腫瘤的微波消融治療，注意進行周邊封閉和凝固內部滋養(yǎng)血管。

5.微波消融針較粗，應注意預防出血，盡量減少穿刺進針次數(shù)。

6.測溫針具可監(jiān)測治療有效溫度，判斷療效及監(jiān)護重要組織器官溫度。

7.熱消融過程中，由水蒸氣和組織凝固性壞死形成的微氣泡呈強回聲，超聲實時引導下消融治療通常借助強回聲區(qū)域判斷消融范圍，但僅能粗略評價凝固范圍。需超聲造影完成即刻評價，準確判斷腫瘤治療后滅活程度及療效，對滅活不全者可及時進行針對性補針治療。

【不良反應和并發(fā)癥預防】

1.不良反應熱消融治療常見的不良反應為治療時和治療后短暫的疼痛、發(fā)熱、周圍組織水腫等，多數(shù)患者在治療后1～2周癥狀自行消失，需要干預處理的嚴重并發(fā)癥較少，常見嚴重并發(fā)癥為術區(qū)出血等。

（1）疼痛：為各種消融治療后常見并發(fā)癥，數(shù)天后可緩解，若疼痛劇烈可給予相應止痛藥物治療。

（2）發(fā)熱：常由腫瘤壞死產生的吸收熱所致，一般體溫＜38.5℃，無須特殊治療。

（3）出血：對于術前有出血傾向者，術前、術后應予對癥治療；術中注意避開大血管，若腫瘤內或周邊有大血管穿入者，可先選取大功率（70～80W）將其凝固。

（4）感染：術后體溫持續(xù)不降或達39℃以上應考慮感染，術中注意無菌操作，圍手術期給予抗生素預防可減少感染發(fā)生。

（5）皮膚損傷：消融時針桿熱量可造成針道旁皮膚燙傷，近年來隨著水冷式微波消融儀的廣泛應用大大減少了此并發(fā)癥的發(fā)生。

（6）因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉開放性手術，這些均應術前向患者及其家屬簽署知情同意。

（7）由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復發(fā)增大的可能，術后需定期復查隨訪，這些也應術前向患者及其家屬簽署知情同意。

2.并發(fā)癥的預防和處理

（1）充分的術前：術中嚴格遵循操作規(guī)范、準確定位消融，對蒂部較窄的漿膜下子宮肌瘤必要時于盆腔注入生理鹽水形成“隔離帶”，以保護子宮周圍組織器官。

（2）術中盆腔內出血：多因術中多次穿刺、針道消融不徹底導致肌瘤穿刺點出血，術中未徹底止血或患者凝血功能差。預防上應嚴格掌握適應證，要有熟練的穿刺技巧。治療方法是監(jiān)測生命體征，積極擴容、輸血、止血、升壓藥物等的應用，必要時再手術探查止血。

（3）感染：術中未能嚴格消毒。應嚴格無菌操作，術后可應用抗生素預防感染。

（4）鄰近器官損傷：肌瘤鄰近腸管、膀胱或大血管等部位時，須盆腔注水對鄰近臟器進行隔離保護。

【療效評價】

1.在消融前、消融后、必要時消融中分別進行病灶的增強影像學（推薦超聲造影）檢查，并以增強影像學結果作為消融術后即刻和消融術后隨訪療效的主要評價指標。熱消融術后可即刻行增強影像學檢查，觀察消融病灶熱毀損范圍，發(fā)現(xiàn)殘余病灶組織，及時補充消融，化學消融術后須在24、72h后行影像學評估消融范圍。

2.消融治療后1、3、6、12月隨訪行影像學（推薦核磁共振增強掃描）檢查觀察治療病灶壞死情況、病灶大小，計算體積縮小率。治療病灶體積縮小率：[(治療前體積-隨訪時體積)/治療前體積]×100%。

3.記錄相關并發(fā)癥及其治療、恢復情況。

4.術后可通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性。

【術后記錄內容和要求】

1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號和術前診斷。

2.圖像部分采集的圖像最好3張以上，包括顯示每個腫瘤大小測量值的腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI的聲像圖、射頻電極置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過程中氣體彌散的聲像圖、治療結束消融范圍的聲像圖等。

3.文字描述（以射頻消融為例）

（1）術前診斷與手術名稱：子宮肌瘤射頻消融術。

（2）一般情況：患者所取的治療體位，治療前的準備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。治療腫瘤的數(shù)目、部位、大小、回聲、血流及血管。

（3）治療過程：引導方法、射頻治療系統(tǒng)的名稱、射頻電極的規(guī)格、穿刺進針次數(shù)，射頻電極發(fā)射次數(shù)、功率、時間；有無使用輔助方式引導穿刺治療，如超聲造影、虛擬導航等。

（4）術后復查：15～20min后超聲檢查有無出血等。

（5）結果評估：對手術過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應，術中處理、用藥和效果，并描寫患者離開診室時的一般情況。

（6）術后注意事項：需記錄術后注意預防的并發(fā)癥，如發(fā)熱、出血、感染等，術后監(jiān)護4h，禁食、臥床、補液，保持傷口干燥3d。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名等。