胰腺癌是惡性程度最高、疾病相關(guān)死亡率最高的腫瘤之一。I-IV全期胰腺癌5年生存率僅為8%左右。由于預后較差，江湖號稱“癌中之王”。

　　近年來，胰腺癌發(fā)病率在國內(nèi)外均呈上升趨勢。手術(shù)是目前所有治療措施中能夠給患者提供治愈機會的惟一手段。本文對胰腺癌近期的分期修訂、圍手術(shù)期診療進展以及切緣判斷標準進行整理。

　　胰腺癌美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期修訂

　　準確的腫瘤分期是指導臨床實踐、個體化地選擇適宜的治療方式及判斷患者預后的重要基礎(chǔ)。近期發(fā)布的第8版胰腺癌分期系統(tǒng)在T分期和N分期上進行了較大的修訂。最新循證醫(yī)學證據(jù)顯示，腫瘤大小和患者的生存關(guān)系更為密切，AJCC第8版T分期T1-3根據(jù)腫瘤大小界定，不再使用腫瘤胰腺外侵犯的概念；T4是指腫瘤侵犯腹腔干動脈、腸系膜上動脈和（或）肝總動脈，摒棄可切除性的定義。原N1分期則根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目分層為N1和N2。AJCC第8版胰腺癌分期系統(tǒng)較第7版定義更為清晰，分期更細，判斷標準更突出客觀性的可測量指標。

　　如何評估病灶的可切除性？

　　胰腺癌可切除性的評估標準是在MDT模式下，結(jié)合病人年齡、一般狀況、臨床癥狀、合并癥、血清學及影像學檢查結(jié)果，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。

　　胰腺癌圍手術(shù)期診療進展

　　胰腺癌術(shù)前等待時間、術(shù)中內(nèi)外引流的選擇、術(shù)后營養(yǎng)支持及胰瘺等問題在近期多項研究中開展。由于醫(yī)療資源的緊缺，術(shù)前等待時間的長短和外科治療窗是困擾胰腺癌患者的一大問題。Sanjeevi等通過回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，當影像確診和手術(shù)間隔時間大于32d時腫瘤進展的風險增加1倍，證明確診與手術(shù)間隔時間是腫瘤進展的危險因素。此外，胰十二指腸切除術(shù)中內(nèi)外支架的選擇也是熱點。而胰十二指腸切除術(shù)后的早期腸內(nèi)營養(yǎng)仍然存在爭議。在Nutri-DPC臨床試驗中，Perinel等發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后并發(fā)癥、胰瘺的發(fā)生嚴重程度較腸外營養(yǎng)組顯著增加，而在全腸外營養(yǎng)組中，平均能量攝入顯著增加，患者能夠早期恢復經(jīng)口進食。

　　胰瘺是胰腺腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，國際胰腺外科研究小組更新了2016版術(shù)后胰瘺的定義和分級系統(tǒng)。2016版中A級胰瘺被更名為生化瘺，不再包含在胰瘺內(nèi)，也不屬于術(shù)后并發(fā)癥。B級和C級胰瘺的定義更為嚴格。B級胰瘺需要有明確的術(shù)后進程改變，包括：①持續(xù)引流3周以上；②出現(xiàn)臨床相關(guān)胰瘺治療措施改變；③使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流；④采取針對出血的血管造影介入治療；⑤發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。C級胰瘺指出現(xiàn)由術(shù)后胰瘺引起的二次手術(shù)，單或多器官衰竭，甚至死亡。2016版術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)簡明扼要且實用性更強，有助于尋找預防和治療胰瘺的新方法。

　　如何定義胰腺癌手術(shù)切緣？

　　既往文獻以切緣表面有無腫瘤細胞作為判斷R0或R1切除的標準，以此標準，R0與R1切除病人在預后方面差異無統(tǒng)計學意義，R0切除病人仍有較高的局部復發(fā)率。建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤為判斷R0或R1切除的標準，距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預后之間差異有統(tǒng)計學意義。由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關(guān)系，大多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除。

　　外科手術(shù)的目的是R0切除，但由于胰腺的解剖特點及腫瘤的生物學行為，難以避免以R1切除為手術(shù)結(jié)果，仍可改善病人預后。姑息性切除特指R2切除，其對改善預后的作用尚待評估。有文獻報告，與僅行姑息短路手術(shù)的病人比較，R2切除未能改善病人預后與生活質(zhì)量。因此，在特別開展的臨床研究之外，不建議常規(guī)開展和應(yīng)用。

　　切除術(shù)后的病人，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每3～6個月隨診1次，實驗室檢查包括腫瘤標記物、血常規(guī)及生化等，影像學檢查包括超聲、X線及腹部CT等。