1.概述

癲癇不是一個獨立的疾病。關于癲癇的定義，目前尚無統(tǒng)一的看法，大多數學者認為癲癇是一個臨床綜合征，其特征為大腦神經元異常放電所致的突然、反復和短暫的中樞神經系統(tǒng)功能失調，表現為運動、感覺、意識、植物神經、精神等不同障礙或兼而有之。

癲癇又是一個嚴重的醫(yī)學問題和社會問題。癲癇發(fā)病率在美國為0.4%，在西歐為0.5%，在我國為0.4%～1.5%。任何可能影響腦結構和腦功能的病理過程，均可引起癲癇發(fā)作，其病因很多，包括先天畸形、感染、中毒、外傷、腫瘤、腦血管畸形、代謝、染色體異常等。

雖然大多數癲癇病人經系統(tǒng)藥物治療可得到良好的效果，但由于長期用藥可致智力、性格、行為等方面的不良改變。約有25%是藥物不能控制的頑固性癲癇，其中又有25%～80%可獲益于手術治療。

據歷史記載，從1886年VictorHorsley笫一例癲癇外科手術起，癲癇外科手術治療的發(fā)展己經歷了100余年，是功能性神經外科的主要組成部分之一。通過外科手術的方法，切除致癲癇灶，阻斷癲癇放電的擴散路徑，降低大腦皮質的興奮性來控制癲癇發(fā)作，目前從理論上和方法上都取得較大進展。我國在20世紀50年代初期，段國升、馮傳宜、趙雅度等教授報道了“外傷性癲癇”病人在腦皮質電圖監(jiān)測下行腦皮質致癇區(qū)和瘢痕的切除術，開創(chuàng)了我國現代癲癇外科治療的先河。1991年在山東曲阜召開了首屆全國癲癇外科學術研討會，成立了全國癲癇外科協(xié)作組，制定了病人選擇和治療的規(guī)范，對我國癲癇外科治療起了良好的促進作用。2005年6月24日，中國抗癲癇協(xié)會正式成立，我國廣大癲癇患者將受到關愛。

2.癲癇的發(fā)生機理

癲癇發(fā)病的詳細機制至今仍未定論。但是，人們一致認為癲癇的產生主要是由遺傳因素和腦損傷二者共同決定的。前者是癲癇發(fā)病的基礎（內因），后者是發(fā)病的條件（外因）。人們曾先后提出了多種有關癲癇發(fā)病機制的不同理論或假說：（1）神經膠質損傷學說；（2）GABA能缺失——缺氧假說；（3）GABA系統(tǒng)失調（去抑制）假說。

3.癲癇確診的重要性和方法

3.1癜癇確診的重要性

確定癲癇產生灶是臨床最重要的問題，盡管聯合應用影像學及侵襲性腦電監(jiān)測可以有效地解決癲癇灶定位問題，但是，癲癇灶不但包括癲癇發(fā)生的病理區(qū)，往往病理區(qū)的周圍還有額外的癲癇產生區(qū)。

癲癇外科治療還有一個難題就是癲癇外科治療既要切除可能引起癲癇發(fā)生的腦組織，又要保留重要的大腦功能，并且很可能這些組織就是癲癇產生區(qū)，如果被切除，就有可能產生嚴重并發(fā)癥導致生活質量下降，使病人更加痛苦。所以，癲癇的診斷目的在于判定是否為癲癇，其次再確定癲癇的致癇灶部位。

3.2癲癇確認的方法

診斷的方法有腦電圖（EEG，V-EEG，SEEG）、腦磁圖（MEG）、單光子發(fā)射斷層掃描成像（SPECT）/正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、CT、MRI、fMRI和MRS（質子磁共振頻譜分析）以及經顱電、磁激發(fā)皮層成像（TES和TMS）等。但是，EEG是癲癇診斷與分類上的主要手段，具有較高的臨床應用價值。

CT掃描可發(fā)現多達30%～50%的可疑致癇病灶，但不少仍屬非特異變化。MRI較X線攝片、CT更能敏感地測出致病灶變化。

SPECT、PET可證明部分性復雜癲癇在發(fā)作間歇期局部神經元葡萄糖和氧代謝的改變，幫助癲癇灶定位。

MRS以頻譜成像技術顯示并分析不同生化物質在磁場不同的共振頻率，可得到腦組織生化代謝信息，利用質子磁共振頻譜分析可測出腦內病灶區(qū)域的N-乙酰天冬氨酸（NAA）信號變化和膽堿（Cho）信號，乙酸（Cr），γ-氨基丁酸（GABA），乳酸，谷氨酰胺，谷氨酸，丙氨酸和其它神經化學分子，而這些變化正是致癇灶內神經元脫失和膠質化的反映，可用于致癇灶的定位，特別是對TLE癲癇灶定位，且這種方法是無創(chuàng)傷性。目前采用多影像整合技術，提高致癇灶定位。

4.癲癇灶術前定位技術

對于抗癲癇藥物治療確實無效的病例，才需進一步考慮手術治療的可能性，因為手術畢竟有一定的風險，盲目的手術不但不能終止發(fā)作，相反還會引起手術的合并癥，如偏癱、失語、記憶力減退等。癲癇的外科手術應該非常慎重。

4.1癲癇灶的概念：癲癇灶即腦異常放電的一個區(qū)域，其異常放電可以明確導致癲癇灶臨床發(fā)作，切除該區(qū)域可以使癲癇發(fā)作消失。為了確認癲癇灶位置及其毗鄰，我們使用不同診斷方法——癲癇癥狀學、電生理、解剖影像學、功能性影像學等資料綜合分析，因而出現臨床上棘波灶癲癇激動區(qū)、癲癇發(fā)作啟始區(qū)、癲癇發(fā)作癥狀區(qū)、腦功能和代謝異常區(qū)、致癇病損區(qū)等五個區(qū)域。一個理想手術，這五個區(qū)域應高度重疊，這樣手術后癲癇可停止發(fā)作。否則要從細權衡每一區(qū)域相對重要性來定位。

4.2癲癇源的精確定位，一般從下面幾方面綜合分析。癲癇外科手術主要依據癲癇源的精確定位，癲癇源的精確定位一般從下面幾方面綜合分析.

4.2.1癲癇發(fā)作的臨床資料：癲癇發(fā)作是由于大腦神經元的異常過度放電，在臨床上產生各種類型的癥狀和體征。除醫(yī)師現場看到病人癲癇發(fā)作外，所有有關癲癇發(fā)作及癲癇的診斷都是回顧性的，通過仔細地詢問病史，根據癲癇發(fā)作狀態(tài)大部分可判定癲癇發(fā)作類型，某些臨床癥狀和體癥對癲癇源定位有非常重要的價值。如幻嗅、閃光、失語，一側肢體麻木或抽搐等。

4.2.2神經影像學：頭顱CT、MRI的影像學異常有時和癲癇源病灶一致，有時并不一致。如果僅僅根據影像異常進行手術切除，往往效果較差。要和其他檢查，如EEG、SPECT、PET、MRS等檢查結合起來綜合考慮定位。

4.2.3通過腦電圖（特別是視頻腦電圖V-EGG），皮層電極及深部電極腦電圖、腦磁圖檢測，確定不斷刺激大腦產生持續(xù)異常放電的腦皮層激動區(qū)和引起異常發(fā)作的最初持續(xù)放電腦皮層發(fā)作啟動區(qū)。

4.2.4使用EEG、SPECT、PET、MRS，確定與癲癇有關的腦機能和代謝異常區(qū)。

4.2.5神經心理學檢查：常規(guī)進行韋氏智力測驗（WAIS）、H-R（Halstead-Reitan）成套試驗、臨床記憶量表評測、頸動脈Amytal試驗、評估語言優(yōu)勢半球和估價記憶功能，為顳葉切除或大腦半球切除前進行準備。

5.目前癲癇外科治療方法

5.1癲癇外科手術適應證：

⑴必須是藥物難治的頑固性癲癇，用任何抗癲癇藥（AEDs）治療不能控制發(fā)作（經1～2種或3種一線AEDs）者。

⑵主要手術指征是部分性癲癇、繼發(fā)性（癥狀性）癲癇和有確定的癲癇發(fā)作起源灶。

⑶癲癇發(fā)作必須是致殘性的頻繁發(fā)作，每月3～4次以上，并影響個人的生活質量。

⑷手術前病程要超過二年（除外結構性病變和早期診斷的內側顳葉癲癇）。

⑸對于嬰幼兒和兒童，特別是頑固性癲癇影響腦的發(fā)育。

⑹手術治療不致引起重要功能缺失。

⑺病人和家屬對治療能理解和有強烈要求手術者，必須認識術后仍需服用AEDs。

5.2癲癇外科手術禁忌證：

⑴相對禁忌證：進行性內科或神經系疾病、嚴重的行為障礙（影響術后康復）、嚴重內科疾病（增加手術致殘或死亡率）、智商低于70（僅局限于切除手術）、病灶對側半球記憶功能障礙、術前檢查因行為和智力障礙不合作的病人（與發(fā)作期無關）。

⑵絕對禁忌證：有原發(fā)性全身性癲癇、不影響生活的輕微的癲癇發(fā)作。

5.3癲癇一般神經外科手術方式

5.3.1腦皮質病灶切除術：適應于局限性癲癇發(fā)作，致癇灶肯定；臨床EEG和影像學檢查結果相一致；手術切除后不致產生嚴重神經功能障礙。

5.3.2多處軟腦膜下橫切術：適應于局限性癲癇、致癇灶位于重要功能區(qū)，中央前回、中央后回、Broca區(qū)、Wernick區(qū)的局限性癲癇。

5.3.3前顳葉切除：適用于有顳葉癲癇或精神運動性發(fā)作者；頭皮腦電圖（EEG）證實癲癇樣放電位于一側顳區(qū)或主要位于一側顳區(qū)者；CT、MRI或腦血管造影顳區(qū)有局限性改變者。

5.3.4選擇性杏仁核、海馬切除術：適用于有單側的顳葉內側結構（杏仁核、海馬和海馬旁回）起源的癲癇發(fā)作（有典型的臨床先兆性癥狀）；對側海馬功能完整；癲癇發(fā)作起源于手術難以接近部位（Wernicks區(qū)），而且癇樣放電迅速擴散至同側內側結構；顳葉內側結構有形態(tài)學的病變存在，典型的內側基底邊緣葉癲癇發(fā)作，蝶骨嵴電極記錄出癇樣放電。具備前兩項或后兩項均可選擇外科手術。

5.3.5大腦半球切除及次全切除術：適用于嬰兒性偏癱伴頑固性癲癇、Sturge-Weber綜合征（腦面血管瘤）、半側巨顱癥、Rasmussen綜合征等。

5.3.6胼胝體切開術：適用于有全身性強直陣攣發(fā)作，失張力（跌倒）發(fā)作，強直發(fā)作，失神發(fā)作的癲癇患者；顳葉癲癇或多灶性癲癇，不能行手術切除致癲灶者；EEG示兩側大腦半球彌漫性癲癇放電或一側大腦半球彌漫性癇樣放電者。

5.3.7腦冷凍術：利用癲癇神經元對低溫較為敏感，向腦室內灌注冷水，降低腦的局部溫度，使正在癲癇放電的神經元停止放電，病人術后無永久性神經功能損害，此方法仍需要實驗來證實治療上的可能性。

5.3.8腦組織移植術：將胚胎組織移植到宿主的雙側下丘腦或側腦室旁部位，調整腦局部的神經生化環(huán)境，降低神經元的致癇敏感性，目前尚處在實驗性階段。

5.4立體定向方法治療癲癇

癲癇病人經系統(tǒng)藥物治療或手術治療效果不佳的頑固性癲癇，可通過立體定向技術治療。

5.4.1癲癇立體定向毀損術：Spiegel和Wycis于1948年通過動物實驗證實了毀損腦內核團可以治療癲癇，并且在1951年首次使用立體定向技術毀損髓板內核治療癲癇小發(fā)作獲得成功。我國在20世紀60年代后期，就開展了立體定向毀損術治療癲癇，報告一些病例取得了一定的療效。

目前立體定向毀損術常采用杏仁核毀損術、Forel-H區(qū)毀損術，其他核團有海馬、穹窿、內囊前肢和后肢、扣帶回、隔核、蒼白球、豆狀核、殼核、下丘腦、丘腦腹外側核、丘腦中央中核等核團，這些核（團）毀損也可以消除特有的產生癲癇發(fā)作的致癇灶。但是，毀損上述某些腦內的結構，并不能使所有癲癇發(fā)作都獲得控制，杏仁核毀損術主要針對部分顳葉癲癇繼發(fā)全身性發(fā)作的病人，尤其對癲癇發(fā)作伴有沖動、攻擊行為者，首選杏仁核毀損或聯合其他靶點毀損。但該方法并不是治療癲癇最理想的方法。

5.4.2癲癇的立體定向放射神經外科治療：1959年，Talairach報導了利用放射性同位素植入杏仁核-海馬區(qū)治療癲癇，這是最早使用放射外科治療癲癇的嘗試。使用γ-刀或X-刀治療癲癇是基于在對顱內AVM合并癲癇的患者進行立體定向放射外科治療后，不但AVM閉塞，而且癲癇的發(fā)作也消失了。立體定向放射神經外科治療癲癇的機制是毀損了致癇灶和阻斷了癲癇的傳播通路。可能機制是：致癇灶處神經元對放射線比較敏感，照射后引起神經元的變性、壞死，從而引起致癇神經元的興奮性下降；致癇灶處神經元傳導的阻滯；致癲癇神經元興奮性降低；放射線影響神經元或神經膠質細胞膜離子通道的功能。近來，國內外的許多立體定向放射神經外科中心，開展了γ-刀或X-刀治療癲癇。

目前使用立體定向放射神經外科治療癲癇分為兩大類：第一類為照射顱內的可見病灶引起的癲癇，例如AVM、腫瘤等；另一類為照射顱內的核（團）或傳導路徑，類似于立體定向毀損手術中的杏仁核、海馬、穹窿、扣帶回、丘腦等結構。為了提高立體定向放射治療的療效，術前應該行腦電圖、PET、MRI、MEG等檢查以明確致癇灶的位置。如果不能肯定癇灶或為多源性癇灶可選擇上述核（團）作為放射外科毀損灶。

立體定向放射神經外科治療癲癇具有創(chuàng)傷小，精確度高的優(yōu)點，國內外在這方面積累了不少經驗。隨著醫(yī)療技術的提高，許多醫(yī)院正在裝備CT、MRI、SPECT、PET、視頻腦電圖、動態(tài)腦電圖等，各種類型的顱內電極亦已應用于臨床，不少的醫(yī)院還配備了X-刀、γ-刀，并與CT、MRI結合，進行立體定向功能放射外科的治療癲癇。

立體定向放射神經外科治療癲癇，對于靶點的定位缺少手術中的電生理驗證，尤其是無法行靶點處的腦電圖描記。所以，對于有效靶點的確定有一定誤差。但是，它可以通過PET、fMRI、MEG等的圖像融合進行部分糾正。在國外也有個別作者在照射前行立體定向穿刺，使用深部電極對靶點進行電生理驗證。

5.4.3癲癇灶的立體定向開顱切除術：位于皮層或皮層下的病灶，如膠質瘤、腦膜瘤、血管畸形、炎性肉芽腫、皮層軟化灶，在手術前選擇性進行腦電圖描記、偶極子定位、PET和MEG掃描，證實癲癇波起源在病灶周邊。病灶直徑小于4cm，可用立體定向開顱切除術。但是，顱內多發(fā)病灶伴癲癇；病灶直徑大于5cm，位置太深，位于皮層下3.0cm以上；有嚴重肝、腎功能損害、糖尿病、高血壓者不宜開放定向術。立體定向開顱術切除癲癇灶，具有定位準確、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，尤其是配合皮層電極的描記，能達到全切除癲癇灶的目的。目前國內外有很多學者使用立體定向開顱手術或神經外科導航系統(tǒng)行癲癇病灶全切除，還可行選擇性海馬-杏仁核切除術，也取得了一定療效。

5.5顱內皮質和丘腦核（團）電刺激術治療癲癇

5.5.1概述：在藥物難治性癲癇患者中，盡管一部分病人可以通過前顳葉切除術，癲癇病灶切除術等手術治療而獲得顯著療效，仍有一部分患者不適合上述手術治療或手術治療無效，對于這類病人應用慢性電刺激術治療癲癇，是一種可以選擇的治療手段。因為，電刺激術是一種可逆的，可以隨時終止和去除，除刺激電極植入通道上的組織有損傷外，其他神經組織幾乎沒有任何損傷。

1985年，Cooper和Upton開始使用慢性丘腦刺激術（ChronicThalamicStimulation）對一些難治性癲癇患者進行治療。1987年Velasco、1988年Sussman也開始了這項工作，并且取得了一定的療效。最早Cooper選擇的靶點是丘腦的前部，而Velasco則選擇丘腦的中央中核（CM核）。

現在有許多理論在試圖解釋DBS在Vim、Gpi和STN中引起抑制的原因。一種解釋是，刺激了傳入的抑制性纖維使其興奮，引起了GABA的釋放并使受刺激區(qū)域的神經元受到抑制，另一種解釋是“去極化受阻滯”，但其仍然與許多事實不符。最近的研究指出，高頻刺激可引起神經元活動的抑制，進一步地說，可能存在著幾個不同的機制導致了抑制。許多研究指出，抑制是由于膜的超極化，如果刺激的區(qū)域不同，其基本機理也是不同的。這些發(fā)現指出，這些抑制與DBS治療效果不被人所知的機理是有關的，需要進一步的研究來闡述其機理。

5.5.2顱內皮質和丘腦核（團）電刺激術：臨床上有大腦皮質電刺激術治療癲癇，應用運動皮層急性或慢性電刺激主要用來誘發(fā)臨床電生理表現，確定癲癇灶。應用慢性電刺激大腦皮質在臨床上治療癲癇，需要進一步努力和探索。

小腦皮質電刺激術治療癲癇，此方法應用已經有漫長的歷史，1894年，Russel最早發(fā)現小腦與癲癇發(fā)作有關。由于此方法長期療效不肯定，手術創(chuàng)傷又大，機理不清楚，很多技術問題仍在探索之中。隨著電生理和微電極技術發(fā)展，慢性小腦刺激術逐漸被其它方法所替代。

5.5.3慢性丘腦核（團）電刺激術：目前使用較多的核（團）是CM核，也有作者對海馬進行電刺激治療癲癇。慢性丘腦刺激術治療癲癇應用于臨床不久，病例較少，總體來說慢性丘腦刺激術是安全和有效的。另一方面，慢性丘腦刺激術的費用偏高，影響了它的臨床應用。

5.6迷走神經刺激術治療難治性癲癇：20世紀30年代，人們就認識到迷走神經刺激（VagusNerveStimulation，VNS）可引起腦電活動的變化。1985年，Zabarra在研究迷走神經功能時，最早提出了刺激迷走神經可能會預防或中止癲癇發(fā)作的假設，后來通過動物模型實驗證實迷走神經刺激能中止或減少癲癇發(fā)作。迷走神經刺激系統(tǒng)包括刺激電極、脈沖發(fā)生器、編程棒和軟件、手控磁鐵等設備。手術適應證和禁忌證同一般癲癇外科手術適應證和禁忌證。

迷走神經刺激是一種新型的治療難治性癲癇的方法，它避免了開顱手術所造成的神經功能損害，治療效果確切、安全，易于被患者所接受，所以，VNS逐漸在世界各地陸續(xù)展開。我國于2000年7月由國家藥品監(jiān)督管理局正式批準進口迷走神經刺激裝置，其治療效果經過隨機、雙盲、對照分組的臨床應用研究，證實迷走神經刺激術可減少癲癇發(fā)作的頻率，使癲癇發(fā)作的持續(xù)時間縮短。通過國內外臨床應用結果顯示，VNS是安全和易于耐受的。副作用經適當處理或調整刺激參數后有些可以消失。術后并發(fā)癥發(fā)生率依次為：聲音嘶啞（37.5%）、咽痛（12.5%）、咳嗽（8.9%）、感覺異常（5.4%）、氣短（5.4%）、惡心（3.6%）、耳鳴（3.6%）、牙痛（3.6%）、發(fā)熱（3.6%）、月經失調（3.6%）、腹瀉（2.0%）。

由于迷走神經刺激器的價格較昂貴，總的費用是普通手術的數倍，并且刺激器的電池壽命在8年左右，電池能量耗竭后需要再次手術更換脈沖發(fā)生器，這些因素影響了迷走神經刺激術的臨床應用。